En este estudio se comparó en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica e insuficiencia mitral isquémica moderada, la cirugía de revascularización sola vs combinar la reparación de la válvula mitral. No se encontraron diferencias en los cambios de volúmenes ventriculares ni en al mortalidad.

Diversos estudios han demostrado que la insuficiencia mitral de etiología isquémica se asocia con un incremento en la mortalidad y morbilidad.

Los pacientes sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica (CABG) y que presentan asociado insuficiencia mitral de grado moderado, no está aclarado si se benefician con la cirugía combinada,

dado que los resultados a largo plazo son controvertidos.

En este estudio, se asignaron de manera aleatoria a 301 pacientes con insuficiencia mitral isquémica moderada a CABG sola o CABG más la reparación de la válvula mitral (procedimiento combinado). Los pacientes presentaban un promedio de edad de 65 años, DBT (45%), Insuficiencia renal (17%), CABG previa (3%), ATC previa (16%), ICC (52%), IAM previo (64%), CDI (4%), FEY 40% y Angina CF III-IV (34%). El punto final primario a 1 año fue el índice de volumen telesistólico del VI (IVTSVI) y la remodelación ventricular izquierda.

Resultados

A un año, la media la media del Volumen de fin de sístole del VI (VFSVI) fue de 46,1 ± 22,4 ml por metro cuadrado de superficie corporal en el grupo CABG y 49,6 ± 31,5 ml por metro cuadrado en el grupo de la cirugía combinada (Diferencia de variación con el VFSVI  al inicio: -9,4 y -9,3 ml por metro cuadrado, respectivamente). La mortalidad fue del 6,7% en el grupo de la cirugía combinada y el 7,3% en el grupo CABG sola (HR Plástica de válvula mitral 0,90; IC del 95% 0,38 a 2,12; P = 0,81). La adición de la reparación de la válvula mitral se asoció con un mayor tiempo de circulación extracorpórea 163 min +/- 54,9 (Combinada) vs 106,8 +/- 49,7 (P < 0,001), la internación fue más prolongada posterior a la cirugía combinada 4,8 días +/- 6,1 vs 4,0 +/- 5,7 días (p = 0,002), y mayor cantidad de eventos neurológicos (p = 0,03). No hubo diferencias significativas entre los grupos en los principales eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares, muerte, reinternaciones, el estado funcional, o la calidad de vida a un año.

La prevalencia de la insuficiencia mitral moderada o severa luego de la cirugía, fue menos frecuente en el grupo de la cirugía combinada que en el grupo CABG  (11,2% vs. 31,0%, P < 0,001).

Conclusiones      

En los pacientes con insuficiencia mitral isquémica de grado moderado, la adición de la reparación de la válvula mitral a la CABG no demostró una mejoría en el remodelado inverso del ventrículo izquierdo. La reparación de la válvula mitral se asoció con una menor prevalencia de regurgitación mitral pero a expensas de mayor incidencia de eventos embólicos, tiempo de circulación extracorpórea y arritmias supraventriculares.

Al año de seguimiento no se observó mejoría estadísticamente significativa con la cirugía combinada con respecto a CAGB sola.

Comentario:

Los pacientes luego de un infarto de miocardio presentan cambios en la geometría ventricular secundaria al remodelado y pueden desarrollar insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral es un predictor de peor pronóstico a corto y largo plazo. Los pacientes sin tratamiento evolucionan con dilatación del ventrículo izquierdo y aumento del grado de insuficiencia mitral.

El objetivo de los autores fue evaluar si la cirugía coronaria y valvular (combinada) tenía mejor evolución que la CABG sola.

En este estudio no se observó un beneficio de la cirugía combinada por sobre la CABG sola.

En el grupo CABG a pesar de no recibir tratamiento de la válvula mitral se observó también una mejoría en el volumen regurgitante. En algunas oportunidades los pacientes que son revascularizados, presentan una mejoría de la contractilidad que genera una mejor funcionalidad de los músculos papilares y esto conlleva a un menor grado de insuficiencia mitral.

El grupo CABG sola presentó un cross-over de 8 pacientes (12%) a cirugía combinada. El motivo del cross-over fue posterior al ecocardiograma transesofágico intraopertorio. En aquellos pacientes que presentaban mayor grado de insuficiencia mitral que la observada en los estudios previos, los cirujanos podían optar por la cirugía combinada. Sólo 3 pacientes (4,5%) de los combinados se les realizó CABG sola y fue debido a las comorbilidades del paciente y la decisión del cirujano cardiovascular.

Los autores plantean como debilidad del estudio la falta un end-point clínico en el end-point primario. El motivo fue que hubiese requerido mayor número de pacientes para que el estudio tenga el poder para demostrar diferencias estadísticamente significativas.

A pesar que la cirugía combinada presenta mayor mortalidad que la CABG sola en los registros, no hubo diferencias en este estudio a pesar de que los pacientes presentaron mayor tiempo de circulación extracorpórea, arritmias supraventriculares, tiempo de internación y eventos neurológicos.

Por el momento no podemos responder cual es la estrategia más beneficiosa para este grupo de pacientes; pero en un futuro, con un seguimiento más alejado, tal vez nos permita aclarar este interrogante.

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