Artículo De Revisión

Introducción

Gruntzig en 1977 realizó la primera intervención percutánea coronaria. La angioplastia coronaria (ATC) con balón, se limitó por el cierre abrupto del vaso generado por disección y reestenosis. Los stents mantienen la integridad liminal, mejorando la seguridad y eficacia del procedimiento, y eliminando la necesidad de un equipo quirúrgico stand by. Sin embargo, la injuria arterial generada por el stent produce hiperplasia miointimal, con desarrollo de reestenosis y necesidad de repetir la revascularización en un tercio de los pacientes.

Los stents liberadores de drogas (DES) con eliminación controlada de agentes antiproliferativos tienen una reducción en el riesgo de revascularización consistente, en comparación con los stents convencionales (BMS). Sin embargo, algunos reportes presentados en el 2006 en el marco del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, cuestionaron la seguridad de los DES en el largo plazo, llevando a una reducción de su uso y una extensa revisión por parte de las agencias reguladoras, recomendando el uso de doble antiagregación, por lo menos durante 12 meses. En 2007, se publicó en NEJM, evidencia sobre los DES liberadores de sirolimus o paclitaxel, comparados con BMS, presentaban similar riesgo de muerte e infarto de miocardio pero incremento del riesgo de trombosis más allá del año de implantación. Desde entonces, se desarrollan nuevos stents con el objetivo de mejorar la seguridad y eficacia. Esta revisión provee una visión de los dispositivos disponibles en la actualidad, resume la evidencia de los ensayos aleatorizados y remarca las indicaciones de su uso.

Plataformas

Los DES poseen 3 componentes:

1) Plataformas metálicas del stent: hechas de acero, cormo-cobalto o cromo-platino. Las de cromo-cobalto mejoran la fuerza radial, incrementan la radioopacidad y permiten realizar struts más finos, lo cual resulta en menos injuria arterial y reduce el riesgo de reestenosis, con menor trombogenicidad.

2) Revestimiento de polímero: se aplican a la superficie del stent sirviendo de acarreadores de la droga y permite su liberación controlada. Los DES aprobados por la FDA tienen polímeros de larga durabilidad. Los nuevos DES presentan polímeros que se degradan una vez liberada la droga.

3) Agentes antiproliferativos: son moléculas altamente lipofílicas y ejercen efectos inmunosupresivos e inmunoproliferativos.

Biología vascular     

Cicatrización arterial luego del implante del stent

Los DES deben permitir la cicatrización fisiológica del endotelio liso y homogéneo. Esto puede sobrebalancearse con un excesivo efecto antiproliferativo con persistencia de los componenetes del stent (el polímero) llevando a la inflamación crónica, cicatrización frustra y al riesgo de eventos trombóticos. Los DES liberadores de sirolimus y paclitaxel se asociaron con cicatrización arterial tardía.

Trombosis intrastent

La misma es una complicación infrecuente pero grave, tanto en DES como en BMS y se asocia con factores del procedimiento e inadecuada inhibición plaquetaria post implante inmediato, así como a la inflamación crónica y cicatrización arterial tardía. el Academic Research Consortium estandarizaron criterios de trombosis intrastent de acuerdo al tiempo de aparición (temprana <1 mes, tardía entre 1 mes y 1 año, muy tardía >1 año) y el grado de certeza diagnóstica (definitiva, probable o posible).

Eficacia y seguridad de DES

Stents Liberadores de Sirolimus y Paclitaxel

En un metanálisis que incluyó 38 estudios y más de 18000 pacientes, existió una marcada reducción de la revascularización, comparado con BMS (NNT 7 con sirolimus y 8 con paclitaxel), a expensas de un incremento de la trombosis muy tardía, y con similar riesgo de muerte o infarto de miocardio entre ambos dispositivos.

Stents liberadores de Everolimus

En ensayos randomizados, presentaron reducción del riesgo de revascularización, infarto y trombosis intrastent en comparación con stents liberadores de paclitaxel; mientras que no existió diferencias al compararlo con stents liberadores de sirolimus. Un metanálisis demuestra reducción de trombosis intrastent e infarto de miocardio con everolimus en comparación con stents liberadores de sirolimus, pero sin diferencias en los eventos isquémicos en ninguno de los ensayos individuales, no permitiendo llegar a conclusiones definitivas.

Stents liberadores de Zotarolimus (Endeavor y Resolute)

Comparado con stents liberadores de paclitaxel, un metanálisis demostró menor riesgo de infarto de miocardio, sin mejoría en la revascularización de la arteria tratada para el grupo Endeavor. El ensayo PROTECT que comparó los stents liberadores de zotarolimus contra sirolimus, no presentó diferencias en la trombosis intrastent, ni en muerte o infarto de miocardio a 3 años, pero existió mayor riesgo de revascularización entre los pacientes del grupo zotarolimus. El Resolute se comparó con stents liberadores de everolimus en dos ensayos, evidenciando similar riesgo de eventos en ambos grupos a 2 años de seguimiento.

Indicaciones de uso de DES

Enfermedad coronaria estable

Los DES parecen ser seguros y eficientes en este subgrupo de pacientes. El ensayo FAME-2 que comparó la ATC con DES vs tratamiento médico según el flujo de reserva fraccional, fue detenido antes debido a la marcada reducción de la necesidad de revascularización urgente en el grupo ATC (1,6 vs 11,1% p<0,001). Según las guías 2011 de ACC-AHA sobre revascularización percutánea, los DES con indicación clase IA en pacientes que se someten a ATC y no presentan contraindicación de doble antiagregación prolongada.

Infarto agudo de Miocardio

Muchos ensayos evaluaron los DES y BMS en infarto agudo de miocardio hallando similares riesgo de muerte y reinfarto, y reducción de la revascularización repetida, con un NNT para revascularización repetida de 15.

Sin embargo, el uso de stents liberadores de sirolimus y paclitaxel se asoció con mayor riesgo de trombosis muy tardía intrastent; se especuló que la gran cantidad de trombo en la arteria favorecía el malposicionamiento del stent con incremento de la trmbogenicidad.

Recientemente el ensayo EXAMINATION que evaluó el stent liberador de everolimus (XIENCE-V) contra BMS, no encontró diferencias significativas entre ambos stents, inclusive en la revascularización repetida.

En estos pacientes, la recomendación es IA para el uso de DES si el paciente puede recibir doble antiagregación en forma prolongada.

Diabetes

Los DES demostraron consistentemente reducir la reestenosis en pacientes con diabetes. Un metanálisis de más de 14000 pacientes (3852 con diabetes) demostró con los DES son tan seguros como los BMS en pacientes diabéticos cuando el doble esquema antiplaquetario se suspende a los 6 meses, además, el riesgo de reducción de revascularización fue similar para los diabéticos y no diabéticos.

De acuerdo a las guías actuales, la diabetes es una condición donde los DES son preferibles. La selección del tipo de DES es controversial.

Enfermedad Multivaso

En pacientes tratados con ATC con balón o BMS en diferentes ensayos, comparados con cirugía de revascularización miocárdica (CRM), todos llegaron a la misma conclusión, no hay diferencias en muerte e infarto de miocardio, mayor angina recurrente  y revascularización con la ATC, y mayor tasa de accidente cerebrovascular (ACV) con la CRM.

3 ensayos compararon la CRM con DES. El ensayo CARDia, los DES fueron no inferiores (muerte, IAM y ACV) a la CRM en 5 años. En  el gran ensayo FREEDOM, los DES fueron inferiores a la CRM, con mayores tasas de muerte e infarto de miocardio con DES, pero mayor tasa de ACV en el grupo CRM a 5 años. El ensayo SYNTAX, utilizó DES liberadores de paclitaxel, presentando inferioridad (muerte, IAM, ACV y revascularización ) con respecto al grupo CRM a 1 y 5 años de seguimiento, principalmente debido a mayor tasa de revascularización. Llamativamente, la tasa de ACV fue más frecuente en el grupo de CRM. A 5 años, los pacientes con score de SYNTAX <22 tuvieron similar tasa de eventos, mientras que los de score de 23 a 32, y > 32 presentaron beneficios con la CRM.

Tronco de arteria coronaria izquierda

El ensayo PRECOMBAT, comparó DES liberadores de sirolimus con la CRM, siendo no inferior en el punto final de muerte, infarto de miocardio, ACV y revascularización de arterias tratadas, a 1 año de seguimiento; sin embargo, el ensayo fue pequeño y la no inferioridad fue marginal. En el ensayo SYNTAX, los pacientes con lesión de tronco de arteria coronaria izquierda (705 p) presentaron similar tasa de muerte e infarto de miocardio, con mayor tasa de ACV en el grupo CRM y mayor revascularización repetida en el grupo ATC.

En las guías actuales, la ATC con DES en lesión de tronco de coronaria izquierda es una alternativa razonable a la CRM (IIaB).

Terapia antiplaquetaria

La duración de la doble terapia antiplaquetaria en pacientes con DES continúa siendo motivo de debate. En pacientes con síndrome coronario agudo, el tratamiento con aspirina y clopidogrel por doce meses ha disminuido el punto final compuesto de muerte, infarto de miocardio y ACV, comparado con aspirina sola. El prasugrel y el ticagrelor son superiores que el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo. Sin embargo, este beneficio se contrarresta por el mayor riesgo de sangrado.

Las guías actuales recomiendan la terapia dual antiplaquetaria por 12 meses en pacientes que reciben DES (clase IB) debido al riesgo de trombosis intrastent.

Se valoró la doble terapia antiagregante en varios ensayos. REAL-LATE evaluó la suspensión de clopidogrel en pacientes tratados con DES liberadores de zotarolimus, sirolimus y paclitaxel, sin incremento del riesgo de muerte o infarto de miocardio más allá de 12 meses de terapia doble, comparada con aspirina sola. El ensayo PRODIGY, demostró que la doble terapia antiplaquetaria durante 6 meses presentó similar riesgo de punto final combinado (muerte, infarto de miocardio y ACV) en comparación con 24 meses. Algunos ensayos observacionales sugieren que la suspensión temprana de la doble antiagregación sería segura en pacientes con DES liberadores de zotarolimus o everolimus. La evidencia disponible continúa siendo no definitoria en este punto y se llevan a cabo estudios para dar respuesta definitiva a este interrogante.

Costo efectividad

La reducción de reestenosis con los DES conlleva un incremento en el costo de los mismos, comparados con BMS. Reducir el uso de DES en los pacientes con bajo riesgo de reestenosis resultaría en salvar costos con un pequeño efecto en la repetición de revascularización. Sin embargo, los sistemas de reembolso varían ampliamente, con análisis de costo efectividad raramente aplicables a todos los sistemas de salud. En Estados Unidos, la reducción del uso de DES de 2007 comparada con el uso liberal de 2004-2006 se asoció con un pequeño incremento del riesgo de revascularización y con una modesta reducción de costos.

Conclusiones  

Los stents liberadores de drogas mitigaron el riesgo de reestenosis y representa un importante avance en el tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria. Nuevos stents con struts más finos, análogos liberadores de linus con polímeros durables mejorarán los eventos clínicos, en comparación de los stents de primera generación liberadores de sirolimus o paclitaxel. Llamativamente, la mejoría en el perfil de seguridad no se acompaña de efectividad.

• Ver Link AQUI