Valor pronóstico de la nueva definción de infarto de miocardio

Valor pronóstico de la nueva definción de infarto de miocardio

La 4ta definición universal de infarto recomienda el uso de Troponinas de alta sensibilidad (Tn-us) para el diagnóstico de infarto de miocardio [IAM] (1). Asimismo reconoce que la injuria miocárdica se genera en distintas condiciones más allá del accidente de placa, y los clasifica según el mecanismo fisiopatogénico en: -IAM TIPO 1 (isquemia por sospecha

La 4ta definición universal de infarto recomienda el uso de Troponinas de alta sensibilidad (Tn-us) para el diagnóstico de infarto de miocardio [IAM] (1).

Asimismo reconoce que la injuria miocárdica se genera en distintas condiciones más allá del accidente de placa, y los clasifica según el mecanismo fisiopatogénico en:

-IAM TIPO 1 (isquemia por sospecha mecanismo aterotrombótico)

-IAM TIPO 2 (isquemia por disbalance oferta demanda, sin aterotrombosis)

-INJURIA AGUDA (elevación de Tn-us con curva, sin isquemia miocárdica)

-INJURIA CRÓNICA (elevación de Tn-us sin curva, sin isquemia miocárdica)

Si se toma en cuenta la 3ra definición universal (2), esta nueva definición y el uso de Tn-us reclasifica a 1 de cada 6 pacientes con infarto, sin embargo, sus consecuencias sobre los pacientes, en cuestión de tratamiento y pronóstico para cada una de las categorías se desconoce.

Para dar respuesta a esta inquietud se desarrolló un estudio multicéntrico escoces, de diseño prospectivo, controlado y randomizado, utilizando 48.282 pacientes admitidos por sospecha de sindrome coronario agudo. Se tomó muestra de biomarcadores al ingreso y a las 6 o 12 horas después.

En este estudio, y tomando la cuarta definición de IAM, el 55% era del tipo I, 12% del tipo II, 18% injuria aguda y 14% injuria crónica,  y si se compara con la tercera definición universal, hubo un incremento del diagnóstico de IAM en todas las categorias con un 15% de reclasificación en general. Los autores destacan que hubo un aumento relativo para el IAM tipo 2 (22%), la lesión miocárdica aguda (36%) y la  injuria crónica (43%).
La Tn-us proporciona información pronóstica importante, sin embargo, la implementación de estas pruebas en la práctica, se traduce en eventos?

A un año, el compuesto de infarto o muerte cardiovascular fue mayor en el tipo I [HR 5.64 [95% CI, 5.12–6.22]), pero similar en el resto de las categorias. Hallazgos similares a los obtenidos utilizando la tercera definición universal.

Sin embargo, la tasa de muerte no cardiovascular a un año fue mayor en el resto de las categorias, en especial, en la injuria miocárdica aguda. HR 2.65 [95% CI, 2.33–3.01].

A menudo estos pacientes con lesión miocárdica aguda,  se toman como cuadros con “troponinemia” intrascendente, pero a la luz de estos resultados, son cuadros graves con una tasa de muerte cardiovascular o infarto de miocardio a 1 año similar y una tasa de muerte más alta que los pacientes con IAM tipo 1 (debido a aterotrombosis aguda).

Asimismo, no hubo cambios substanciales en las terapias para pacientes con IAM tipo 2 o injuria miocárdica. Inclusive, al alta, el uso de farmacoterapia dirigida a los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular o la prevención de la aterotrombosis fue bajo en pacientes con IAM tipo 2.

En los pacientes con injuria miocárdica, es fundamental, el inicio o la intensificación de tratamientos en prevención primaria y secundaria de factores de riesgo conocidos. Sin embargo, la alta tasa de muertes no cardiovasculares en estos pacientes también sugiere escasa modificación de los resultados con las terapias cardiovasculares habituales.

En resumen:

-El estudio pone a prueba las Tn-us en las unidades de dolor torácico en contexto de las diferentes categorias de injuria miocárdica englobadas en la 4ta definición universal de infarto.

-Demostró una asociación independiente entre cada uno de los subtipos diagnósticos  y la muerte cardiovascular o IAM, así como la mortalidad por todas las causas

-Se destaca la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o con injuria  miocárdica, lo cual es consistente con estudios observacionales previos (3).

-Parece justificado un cambio cultural de descartar la lesión miocárdica no isquémica como “troponinemia”, y reconocerlo  como entidades de alto riesgo.

Ver link AQUI

Referencias:

(1). Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462

(2) Thygesen K, Alpert JS, Jaf fe AS, Si moons ML, Chait man BR, Whi te HD. Third uni ver sal de fi ni – tion of myo car dial in farc tion. Eur Heart J 2012; 33(20):2551–67.

(3) Etaher A,  Gibbs OJ, Saad Y, Frost S,  Nguyen TL,  Ferguson I, et al. Type-II myocardial infarction and chronic myocardial injury rates, invasive management, and 4-year mortality among consecutive patients undergoing high-sensitivity troponin T testing in the emergency department. European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes (2019) 0, 1–8 doi:10.1093/ehjqcco/qcz019

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