El índice de shock (IS) es un concepto sencillo que ha resultado muy útil por décadas y cada vez se usa más. Inicialmente se investigó en emergencias por traumas. Posteriormente ha evolucionado a otras aplicaciones en emergencias, no sólo hemorrágicas o hipovolémicas, sino también en infecciones/sepsis, entre otras. Abajo damos más detalles del concepto.

Recientemente se publicó un estudio en el European Heart Journal Acute Cardiovascular Care, de su uso en emergencias coronarias, en este caso en infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) ( https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab050).

En este estudio, un IS positivo se asoció a una mortalidad a los 28 días de 13% (vs 5% con SI normal), y ya ajustada, la relación de mortalidad fue el doble. El área bajo la curva para predecir mortalidad a los 28 días estuvo entre la del score GRACE y la del score TIMI

El concepto fue inicialmente publicado hace décadas en Alemania por el Prof. Caius Burri, uno de nuestros profesores en la Universidad de Ulm, donde trabajé por cinco años y posteriormente he sido Profesor. Es un concepto que me ha resultado muy útil para la toma de decisiones clínicas a través de décadas.

El estudio original de Allgöwer y Burri fue en emergencias por traumas (1). Se calcula dividiendo la frecuencia cardíaca (FC) sobre la presión arterial sistólica (PAS). Se considera normal si es menor de 0.6; shock leve entre 0.7 y 1.0; shock  moderado entre 1.0 y 1.4;  y shock severo si es mayor de 1.4. Posteriormente fue validado por otros investigadores (2, 3)

En la práctica, si la FC es igual o mayor que la PAS es un IS positivo sin lugar a dudas (paciente en decúbito). Si la FC está cerca pero menor que la PAS y la condición del paciente lo permite, se le puede sentar y ver los cambios ortostáticos. Si el IS es positivo, la FC aumentará y la PAS re reducirá.

Para ilustrarlo con algunas experiencias personales, Ej. Una colega ginecóloga me llama para una evaluación preoperatoria para una cirugía programada de una paciente con anemia severa por sangrado uterino recurrente, la cual se niega a recibir transfusiones. Al examinarla, el IS está marginal, la siento brevemente y se hace claramente positivo. Fue llevada inmediatamente al quirófano para cirugía de emergencia, con resultado satisfactorio.

Otro Ej. Una colega ginecólogo me trae a su hija (y nieta de uno de mis maestros en Cardiología) por presentar fiebre después de un legrado uterino por aborto espontáneo. La joven estaba estable, aunque un poco febril. Al examinarla en decúbito el IS está ligeramente aumentado (sobre uno). Puesto que está febril la FC podría aumentar por ese motivo. Al sentarla, el IS se hizo claramente positivo, con aumento de la FC y disminución de la PAS. Estaba desarrollando un shock séptico (la causa pudo ser el anestésico propofol que se usó en un legrado ambulatorio y que pudo estar contaminado). Inmediatamente se fue en camilla a UCI. Se trató el shock séptico y se recuperó satisfactoriamente.

Cuando tuvimos en Nicaragua una epidemia de Dengue en los años noventa, podía identificar rápidamente a los pacientes que requerían hospitalización y reposición de volumen utilizando éste abordaje diagnóstico, lo cual evita que se compliquen y evolucionen con mal pronóstico.

En un estudio aplicando el IS para diagnosticar tempranamente el riesgo de shock séptico (4), la mortalidad global a los 28 días fue de 33%. Después de ajustes el OR de mortalidad de un IS mayor de 0.9 fue de 1.17 (1.03 a 1.32)

El concepto de qSOFA que se usa actualmente en emergencias para diagnosticar riesgo de shock séptico incluye estado de conciencia, frecuencia respiratoria y PAS de 100 ó menos. El IS probablemente es más sensible (Ej. PAS 100 y FC de 100 es un IS positivo aunque individualmente la PAS y la FC están en los límites de la normalidad), aún no hay estudios comparativos del IS vs qSOFA. Guiarse por el IS es más sensible y probablemente identifique los casos de riesgo más tempranamente.

Finalmente, siempre tener presente los fármacos que el paciente está utilizando (Ej. Betabloqueadores), que pueden influir en los resultados. Sin embargo, el IS es siempre un parámetro sensible y temprano a tener en cuenta y usar en emergencias.

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Referencias:

1.-Allgöwer M, Burri C. The “shock-index”. Dtsch med Wochenschr 1967; 92(43): 1947-1950. DOI: 10.1055/s-0028-1106070

2.- Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, Carlton E, Moncure M. Utility of the Shock Index in Predicting Mortality in Traumatically Injured Patients. J Trauma. 2009;67(6):1426–1430.

3.- Vandromme MJ, Griffin RL, Kerby JD, McGwin G Jr., Rue LW III, Weinberg JA. Identifying Risk for Massive Transfusion in the Relatively Normotensive Patient: Utility of the Prehospital Shock Index. J Trauma. 2011;70(2):384–390.

4.- Prehospital shock index to assess 28-day mortality for septic shock. Jouffroy R Pierre Tourtier J Gueye P Bloch-Laine E Bounes V Debaty G, et al. Am J Emerg Med. 2019 Dec 4. DOI: 10.1016/j.ajem.2019.11.004