Remodelado post infarto del ventrículo izquierdo Implicancias de la mejoría de la función sistólica y pronóstico en la nueva era

Remodelado post infarto del ventrículo izquierdo Implicancias de la mejoría de la función sistólica y pronóstico en la nueva era

Este estudio evaluó la evolución de pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST tratados con angioplastia primaria que presentaron remodelación ventricular.   Bajo la premisa de qué no existe información sobre el impacto pronóstico del remodelado post infarto de miocardio en la era de la angioplastia coronaria y las nuevas estrategias farmacológicas,

Este estudio evaluó la evolución de pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST tratados con angioplastia primaria que presentaron remodelación ventricular.


 

Bajo la premisa de qué no existe información sobre el impacto pronóstico del remodelado post infarto de miocardio en la era de la angioplastia coronaria y las nuevas estrategias farmacológicas, en diciembre de 2019 se publicó en JACC Heart Failure un estudio (1) que evaluó un registro de pacientes, desde 2004 hasta la fecha, con diagnóstico de síndrome coronario con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia coronaria (ATC) primaria, a los que se le realizó un ecocardiograma basal, y a los 3, 6 y 12 meses. Se definió como pacientes remodeladores a aquellos que tuvieron un aumento mayor al 20% del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo, medido por método de Simpson. El punto final fue de mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Se incluyeron 1995 pacientes, con una edad media de 60 ± 12 años, 77% de sexo masculino, 48% de los cuales demostraron remodelado antes de los 12 meses (64% a los 3 meses, 23% a los 6 meses y 13% a los 12 meses). Respecto a las características basales, se encontró una mayor prevalencia de pacientes diabéticos (12 vs 9%, p=0.026) y mayor elevación de troponina en el grupo remodeladores. Ecocardiográficamente, los remodeladores se presentaron con menor volumen de fin de diástole (figura 1) y sístole basales, menor fracción de eyección (figura 2), y mayor score de motilidad parietal.

Tras un seguimiento de 94 meses de mediana se registró un 11% de mortalidad, y si bien no se observaron diferencias respecto a la mortalidad entre ambos grupos (figura 3), los pacientes remodeladores presentaron una mayor tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (figura 4).

Los resultados de este estudio plantean una serie de conclusiones, algunas de las cuales aportan información diferente a la ya conocida:

-Si bien es más frecuente que se presente de forma precoz, el remodelado ventricular tiene un comportamiento dinámico, pudiendo manifestarse en cualquier momento del seguimiento, e incluso luego retrogradar. Esta dinámica hace que, en estudios previos (2) que evaluaron la prevalencia del remodelado ventricular postinfarto en un determinado momento, la prevalencia haya sido menor.

-La función sistólica del ventrículo izquierdo mejora en la mayoría de los pacientes sometidos a angioplastia primaria, a diferencia de lo que ocurría en los pacientes en la era de los fibrinolíticos (3) (esto puede estar dado por la modificación de la historia natural en relación con el tamaño del infarto, su extensión y compromiso microvascular). Los pacientes con mayor elevación enzimática tuvieron menor mejoría de la FEy.

-En estudios previos a la utilización habitual de ATC (4), el remodelado ventricular se asoció a desarrollo de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, insuficiencia mitral y muerte. Tras la aparición de la ATC, cuando se evaluó el valor pronóstico del remodelado ventricular post infarto por resonancia nuclear magnética cardíaca (5), su presencia no se asoció a desarrollo del punto final primario de muerte cardiovascular, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares. De igual forma, en un registro de pacientes post IAM que recibieron ATC primaria y tratados con medicación completa óptima (estatinas, doble antiagregación, IECA/ARA II, betabloqueantes), no se observó que la presencia de remodelado afecte el pronóstico.

-Si bien las hospitalizaciones por IC están aumentadas en el grupo de remodeladores, esto podría representar una oportunidad para ajustar el tratamiento e incrementar la intensidad del seguimiento.

Desde el punto de vista ecocardiográfico de la definición, volumen de fin de diástole (VFD) está sujeto a variables de pre y post carga al momento de su cuantificación, así como de la correcta definición del endocardio por parte del operador. Lo primero podría ser un factor confundidor ya que si realizamos dicha medición en un paciente que se encuentre con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas al momento del examen, podría traducirse en un mayor VFD y llevar a una incorrecta clasificación; es casualmente este grupo de pacientes los que tuvieron una mayor tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. En cuanto al segundo punto, los autores de este estudio revelaron una correcta correlación tanto intra como interobservador entre las mediciones; esto también podría ser subsanado con la utilización de ecocardiografía 3D y mediciones automatizadas por software. Es de destacar, que los resultados de este estudio se mantuvieron cuando el VFD fué indexado por superficie corporal.

Como punto a favor de la medición utilizada para definir a los remodeladores, en 2014, su publicó un estudio (6) en el que se incluyeron a 2008 pacientes a los que se le realizó ecocardiograma con contraste. Si midió el VFD y el diámetro de fin de diástole del VI, y también se incorporaron las mediciones indexadas por superficie corporal. De 320 pacientes clasificados como severamente dilatados por VFDi, sólo el 30% lo hacía por DDVI (27% tenían diámetros normales); cuando se indexó el DDVI, la correlación fue aún menor, 13% se encontraba severamente dilatado y 54% tenían diámetros normales. Los autores sugieren limitar la utilización del DDVI.

Los autores del presente estudio asumen como limitaciones a la naturaleza unicéntrica del mismo, la falta de disponibilidad de datos para establecer el motivo de muerte de cada paciente, la ausencia de evaluación de remodelado ventricular y compromiso microvascular por otros métodos, y la evolución del tratamiento durante el amplio período de inclusión.

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REFERENCIAS

1.Pieter van der Bijl, Rachid Abou, Laurien Goedemans, Bernard J. Gersh, David R. Holmes, Nina Ajmone Marsan, Victoria Delgado, Jeroen J. Bax. Left Ventricular Post-Infarct Remodeling. J Am Coll Cardiol HF. 2020 Feb, 8 (2) 131-140.

2.Bolognese L, Neskovic AN, Parodi G, et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long-term prognostic implications. Circulation 2002;106:2351–7.

3.Temporelli PL, Giannuzzi P, Nicolosi GL, et al. Doppler-derived mitral deceleration time as a

strong prognostic marker of left ventricular remodeling and survival after acute myocardial infarction: results of the GISSI–3 echo substudy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1646–53.

4.St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T, et al. Quantitative two-dimensional echocardiographic measurements are major predictors of adverse cardiovascular events after acute myocardial infarction. The protective effects of captopril. Circulation 1994;89:68–75.

5.Rodriguez-Palomares JF, Gavara J, FerreiraGonzalez I, et al. Prognostic value of initial left

ventricular remodeling in patients with reperfused STEMI. J Am Coll Cardiol Img 2019 Jun 8.

6.Gibson PH, Becher H, Choy JB. Classification of left ventricular size: diameter or volume with contrast echocardiography?. Open Heart. 2014;1(1):e000147. Published 2014 Dec 13. doi:10.1136/openhrt-2014-000147

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