Introducción y justificación: La primera causa de muerte en Venezuela son las enfermedades cardiovasculares (ECV) siendo las muertes por síndrome coronarios agudos (SCA) las que representan el mayor número del total de muertes. Los  períodos más críticos y de mayor riesgo de mortalidad son las primeras 24 horas, el período intrahospitalario y los primeros 30 días, en ese orden. Para poder reducir el alto riesgo, la óptima atención inicial desde la llegada al hospital de este grupo de pacientes es crítica, una serie de estrategias diagnósticas y terapéuticas han sido probadas en diversidad de estudios clínicos aleatorizados en una variedad de  escenarios en pacientes con SCA y han demostrado de una manera consistente y robusta que reducen en forma significativa la mortalidad cardiovascular, estas medidas constituyen los estándares de calidad de atención y su seguimiento es obligatorio,  seguir los estándares de calidad y de atención puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, de hecho su aplicación reduce el riesgo de mortalidad cardíaca aguda hasta en 46% y mortalidad al año entre 65-70%.

Las estrategias diagnósticas y terapeúticas que son consideradas estándares de calidad son:

1.) Electrocardiograma al arribo a la sala de emergencia

2.) Medición de  Troponina antes de 6 horas

3.)Aspirina al arribo y en el momento del alta

4.) Terapia de reperfusión

5.)Realización de angioplastia primaria

6.) Uso de inhibidores de P2Y12,

7.) Uso de beta bloqueantes, Estatinas de alta intensidad y bloqueadores del RAS al egreso.

7.) Medición de fracción de eyección y evaluación de contractilidad al egreso

8.) Medidas para lograr la cesación tabáquica.

Nuestro grupo realizó en el mes de Julio  2017 una encuesta  en 40 hospitales de Venezuela tipo 3 y 4 en las capitales de estado y en las principales ciudades, es decir en los hospitales de referencia (Ver anexo) para conocer la capacidad de atención a los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable, es decir con SCA, y la disponibilidad de los estándares de calidad antes mencionados.

Los hallazgos evidencian claramente como estos centros no cumplen estándares de calidad, hecho que aumenta significativamente el riesgo de muerte a estos pacientes ya que no pueden recibir terapia que ha demostrado consistentemente que reducen la  mortalidad aguda.

Resultados:

Se recabó información de 40 hospitales tipo 3 y 4 de todos los estados a excepción de Guárico, Yaracuy, Amazonas y delta

Amacuro, lo cual representa un 68,7% del total de hospitales 3 y 4 de Venezuela. En general se incluyeron los hospitales principales de las capitales y las ciudades más importantes de cada estado; 62,5% de los hospitales encuestados dependen del

MPPS y 32,5 del IVSS, 3% de otras instituciones. Tabla 1

En relación a la capacidad diagnóstica, el 87,5% de los hospitales tienen la posibilidad de realizar un electrocardiograma a los pacientes con sospecha de un SCA, pero solo el 15% tiene la posibilidad de realizar exámenes de sangre indispensables para poder confirmar el diagnóstico de infarto agudo al miocardio (IM) y ningún hospital de los incluidos puede realizar la prueba de Troponina, la cual es la prueba más importante para el diagnóstico y pronóstico de un paciente con sospecha de IM.  

Figura 1.

En relación a la capacidad terapéutica la situación es aún más crítica. Como es sabido un SCA se produce en más del 90% de los casos por una obstrucción aguda por un coágulo de una arteria coronaria, en consecuencia el tratamiento de ataque más importante y vital en la etapa aguda es logar destapar la arteria lo más rápido posible; para ello hay diversas estrategias

farmacológicas  ( Aspirina, Clopidogrel, Heparina y Trombolisis) y no farmacológicas (Cateterismo y angioplastia primaria de urgencia). En ese sentido sólo 2% de los hospitales disponen de las tres drogas de ataque las cuales deben suministrarse en

forma de coctel inicial: Aspirina, Clopidogrel, Heparina. Una droga tan simple como la Aspirina que su uso por cierto en etapas agudas disminuye la mortalidad 23%, el 67,5% de los hospitales no la tienen en sus emergencias.

Figura 2

La Trombólisis es una estrategia terapéutica que consiste en suministrar una sustancia por vía endovenosa que disuelva el coágulo que está ocasionando el IM y que su uso en etapa aguda reduce la mortalidad en 43%, sólo 45% de los hospitales encuestados disponen de esta opción terapéutica.

 Figura 3

La situación con la posibilidad de cateterismo de urgencia y angioplastia de rescate es aún más preocupante, hoy en día en el  siglo XXI se tiene la certeza de que la estrategia óptima para destapar una arteria que están ocasionando un IM es mediante una angioplastia de urgencia, a pesar de ello,  82,5% de los hospitales incluidos en la encuesta no tienen la capacidad de hacer cateterismo y angioplastia, de realizarlo solo en la mañana de lunes a viernes 10% de los hospitales, y los 7 días de la semana las 24 horas apenas 5% de los centros. Por cierto, todos los hospitales son centros de referencia en sus localidades.

Fig 4

A la hora de egresar al paciente que ha sobrevivido a un SCA hay 4 clases de fármacos, que se consideran fármacos indispensables por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Organización Panamericana de la salud  (OPS) los cuales son:  Estatinas, Antiplaquetarios, IECAS /ARB y Beta Bloqueantes, estos medicamentos indicados correctamente y en combo a los pacientes que egresan luego de un IM reducen la mortalidad al año en 77%, por cierto existen programas de ayuda humanitaria que si los gobiernos lo solicitan la OMS y la OPS puede suministrar estos medicamentos en forma gratuita.

En los hospitales encuestados ante la pregunta sobre la posibilidad de dar las 4 drogas sólo respondieron que la tienen 3% de los hospitales.

En conclusión, la capacidad de diagnosticar adecuadamente y de atender a los pacientes con un SCA y un IM es muy baja en los hospitales incluidos en la encuesta. Se están atendiendo a los pacientes como hace 30 años cuando la mortalidad de un IM agudo era de 15%.

Hoy en día la mortalidad aguda con todas las estrategias médicas bien aplicadas según el protocolo de atención aceptado ( las cuales no se disponen en los centros incluidos en las encuestas) debe ser menor a 2%. Es decir, el riesgo de morir por un infarto en los hospitales de Venezuela es al menos 7 veces más de lo aceptado actualmente.

Autores:

1- Dr. Carlos I Ponte

2- Junta Directiva Sociedad Venezolana de Cardiología