Este artículo pone en relieve las diferencias en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, reconociendo desde las deficiencias en la infraestructura de los centros de primer contacto, y llegando hasta la propuesta de un sistema para poder ofrecer la mejor reperfusión posible de acuerdo al contexto del país.

Las enfermedades de los vasos y el corazón han incrementando de manera nunca antes vista en las regiones más desfavorecidas del mundo y se ha calculado que hasta el 80% de las muertes por causa cardiovascular ocurren en estas naciones. El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), es una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes y  puede aparecer a cualquier edad, teniendo como consecuencia una gran cantidad de años de vida saludables perdidos. (1-2)

El tratamiento del IAMCEST asemeja dos senderos que se bifurcan por las diferencias socioeconómicas mundiales y cabe destacar, que el factor más importante para recibir el mejor tratamiento es el tiempo en que se administre la reperfusión de la arteria coronaria ocluida. Las guías internacionales señalan a la angioplastia primaria como el tratamiento de elección (3), sin embargo, debemos tener en cuenta que esto ha sido establecido en países de ingresos altos, donde se cuenta con una gran disponibilidad de centros de hemodinámica a cualquier hora y un servicio unificado de ambulancias, lamentablemente estas metas y estándares no siempre pueden aplicarse debido a las características sociales, económicas y geográficas en los países de ingresos medios y bajos. Por otra parte, los mismos lineamientos proponen como alternativa a la estrategia farmacoinvasiva, es decir la administración de trombolisis seguida de angioplastia primaria, pero solo en caso de tener tiempos de traslado a un centro con disponibilidad de angioplastia mayores a dos horas. (4) En nuestro país (México) y continente, esta estrategia es la que más se puede aplicar debido a que la falta de infraestructura y recursos hacen imposible lograr los tiempos de traslado que se proponen. (5)

En Latinoamérica podemos encontrar deficiencias en la atención del IAMCEST debido a la falta, en la mayoría de los países, de redes de atención articuladas para poder lograr un diagnóstico oportuno, traslado eficiente y tratamiento de reperfusión efectivo. (2,5-6) La geografía propia de nuestro continente y las condiciones históricas, han hecho que las ciudades concentren los recursos más esenciales y que se encuentren bien comunicadas pero con problemas de tránsito pesado en horarios laborales, mientras que las zonas rurales se encuentran muy apartadas de los centros urbanos que es donde se localizan la mayoría de los hospitales en donde se tiene la capacidad de realizar una reperfusión inmediata.

El artículo de Chandrashekhar et al.,(1) pone en relieve las diferencias en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, reconociendo desde las deficiencias en la infraestructura de los centros de primer contacto, pasando por las diferencias socioculturales, educativas y económicas, y llegando hasta la propuesta de un sistema para poder ofrecer la mejor reperfusión posible de acuerdo al contexto del país. Es de suma importancia reconocer que la mayoría de la población en estos países no cuenta con un sistema de salud que pueda financiar el tratamiento del IAMCEST, por lo que en muchas ocasiones se recurre al gasto de bolsillo del paciente. (2) De igual manera, es importante reconocer la problemática de la educación, tanto en los pacientes que no reconocen de manera oportuna los síntomas y acuden a valoración médica con retrasos importantes, como de la propia formación académica en el personal de la salud, ya que no siempre se interpreta de manera correcta y oportuna el electrocardiograma, lo que retrasa la reperfusión oportuna. (6-7)

Para lograr una reperfusión coronaria de la mejor manera debemos reconocer que existen tres alternativas: angioplastia primaria, fibrinolisis y estrategia farmacoinvasiva. En cuanto a la primera, la cual debería ser la estrategia de elección en caso de tenerla disponible, queda claro que al ser un método mecánico, restaura hasta en el 70-90% el flujo coronario al compararlo con  la fibrinolisis, teniendo un menor riesgo de sangrado intracraneal. La fibrinolisis tiene su mejor efecto cuando es administrada durante las primeras 2 horas del inicio de los síntomas, teniendo una reducción de la mortalidad de hasta el 50% al utilizarla dentro de los primeros 60-90 min, sin embargo, puede tener complicaciones como sangrado intracraneal (0.6-1.4%), reperfusión fallida (15%) y reoclusión de la arteria responsable del infarto (30%). (1) La estrategia farmacoinvasiva incluye la realización de trombolisis cuando la angioplastia primaria no puede llevarse a cabo en menos de 2 horas del inicio de los síntomas o cuando la fibrinolisis puede administrarse 60 minutos antes que la angioplastia, lo cual ha sido comprobado en varios ensayos clínicos, tales como CAPTIM, PRAGUE-2 y STREAM, en donde se han observado desenlaces cardiovasculares similares a los de la angioplastia.

Una de las contribuciones trascendentales del artículo de Chandrashekhar et al, es la propuesta para la integración de los distintos niveles de atención para el IAMCEST. (1)  En los centros de atención del primer nivel, los pacientes acuden por su cuenta y se debe tener al menos un médico de primer contacto; en estos sitios puede o no haber un electrocardiograma, sin embargo, es vital que el profesional de la salud reconozca la importancia de los síntomas, inicie el tratamiento con ácido acetilsalicílico y pueda referir al siguiente nivel. El segundo nivel puede recibir pacientes referidos o que lleguen por su cuenta y se debe tener un electrocardiógrafo con un médico capaz de interpretarlo o tener ayuda remota para la interpretación; también se deberá tener capacidad para iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico y estatina, además de poder activar un sistema de traslado hacia un centro de reperfusión. El tercer nivel  se integra por un centro donde se puede realizar trombolisis, con personal capaz de reconocer las contraindicaciones o complicaciones del IAMCEST para poder transferir al siguiente nivel, o bien después de una trombolisis exitosa, poder trasladar en 3 a 24 horas al paciente. El cuarto nivel lo constituyen los centros con capacidad de realizar angioplastia pero no durante todos los días u horarios de la semana. Por último, el quinto nivel es aquel centro en donde se tiene disponibilidad de angioplastia primaria todo el tiempo. Este modelo es el que se ha llevado a cabo en India y se ha calculado que ha tenido grandes resultados debido a que se han necesitado tratar a 30 pacientes para salvar 1 vida con un costo aproximado de 233 dólares estadounidenses, además de una gran cantidad de años de vida perdidos prevenidos por las intervenciones oportunas. (1)

Para articular estas estrategias en los países latinoamericanos, es necesaria la participación de los organismos gubernamentales, sobre todo para poder ofrecer una mayor cobertura de seguridad social a los estratos sociales más desfavorecidos, además de permitir legislar sobre la acreditación para administrar tratamientos en centros de primer y segundo nivel junto con la infraestructura necesaria. Por otra parte, se deben articular los servicios de ambulancias para que estén correctamente preparadas en cuanto a insumos y entrenamiento del personal. También es de suma importancia el recopilar datos para medir los tiempos de retraso y calidad de la atención, además de tener la capacidad de detectar los retrasos y poder actuar al respecto proponiendo mejoras en el sistema. Por último, es igual de importante el invertir en difusión de la información para dar a conocer los síntomas que pueden indicar la presencia de un IAMCEST y alentar a la población a acudir a revisión médica oportuna, además de hacer públicos los lugares en donde pueden recibir la ayuda más eficaz.

Como conclusión, el tratamiento del IAMCEST ha evolucionado en los últimos años, sin embargo, estos adelantos aún no pueden ser aplicados en todos los lugares del mundo debido a diferencias geográficas, económicas y educativas. Debemos reconocer la realidad de nuestro continente y saber que la angioplastia primaria, a pesar de ser el tratamiento de elección, lamentablemente no es una opción viable por cuestiones logísticas en la mayoría de los pacientes, por lo que la estrategia farmacoinvasiva es la que más se pueda acoplar a nuestra situación. Para poder ofrecer la mejor estrategia de reperfusión en esta enfermedad es necesario integrar la infraestructura, legislar y educar al personal de la salud, solo así podremos alcanzar una reducción significativa en la mortalidad y complicaciones por el IAMCEST.

Autores:

Dr. Rodrigo Gopar

Cardiólogo y Residente de Alta Especialidad en la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

@rodrigogopar

Dr. Erick Alexánderson

Jefe del Departamento de Cardiología Nuclear en el Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez”

Ex Tesorero de la SIAC

Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Miembro del Governance Committee del American College of Cardiology

@alexandersoneri

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Referencias:

1-Chandrashekhar Y, Alexander T, Mullasari A, Kumbhani DJ, Alam S, Alexanderson E, et al. Resource and Infrastructure-Appropriate Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Low- and Middle-Income Countries. Circulation. 2020;141(24):2004-2025. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041297

2-Pérez-Cuevas R, Contreras-Sánchez SE, Doubova SV, García-Saisó S, Sarabia-González O, Pacheco-Estrello P, Arias-Mendoza A. Gaps between supply and demand of acute myocardial infarction treatment in Mexico [published online ahead of print, 2020 Jul 2]. Brechas entre la oferta y la demanda del tratamiento de infarto agudo al miocardio en México [published online ahead of print, 2020 Jul 2]. Salud Publica Mex. 2020;10.21149/11032. doi:10.21149/11032

3-Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393

4-Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-1387. doi:10.1056/NEJMoa1301092

5-Baeza-Herrera LA, Araiza-Garaygordobil D, Gopar-Nieto R, Raymundo-Martíne GI, Loáisiga-Sáenz A, Villalobos-Flores A, et al. Evaluación de la estrategia farmacoinvasiva versus angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el Instituto Nacional de Cardiología (PHASE-MX). Arch Cardiol Mex. 2020;90(2):158-162. doi:10.24875/ACM.19000185

6-Araiza-Garaygordobil D, González-Pacheco H, Sierra-Fernández C, Azar-Manzur F, Briseño-De La Cruz JL, Martínez-Ríos MA, Martínez-Sánchez C, Arias-Mendoza A. Retraso prehospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio en la Ciudad de México. Pre-Hospital delay of patients with ST-elevation myocardial infarction in Mexico City. Arch Cardiol Mex. 2019;89(2):188-190. doi:10.24875/ACM.M19000019

7-Martínez-Sánchez C, Arias-Mendoza A, González-Pacheco H, Araiza-Garaygordobil D, Marroquín-Donday LA, Padilla-Ibarra J, et al. Reperfusion therapy of myocardial infarction in Mexico: A challenge for modern cardiology. Arch Cardiol Mex. 2017;87(2):144-150. doi:10.1016/j.acmx.2016.12.007