El artículo es una declaración científica de la asociación americana del corazón publicado en febrero del 2016 en Circulation, teniendo como autores a renombrados expertos en el tema, teniendo a la cabeza a Nanette Wenger.

Se trata de una puesta al día (seria, ordenada, basada en la evidencia) de toda la problemática del infarto agudo de miocardio en las mujeres. Esta declaración proporciona una revisión exhaustiva de las pruebas actuales de la presentación clínica, la fisiopatología, el tratamiento y los resultados de las mujeres con infarto agudo de miocardio, concluyendo con sugerencias y directrices a seguir en el futuro para acortar las diferencias de género existentes.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad de las mujeres en los Estados Unidos y nivel mundial. La enfermedad coronaria (EC) tradicionalmente se ha considerado una enfermedad de los hombres, sin embargo no es así, a pesar de las impresionantes mejoras en la mortalidad cardiovascular de las mujeres en las últimas dos décadas, la Cardiopatía isquémica sigue siendo poco estudiada, subdiagnosticada y subtratada en mujeres.

Prevalencia de IAM

La Cardiopatía isquémica afecta a 6,6 millones de mujeres estadounidenses anualmente y sigue siendo la principal amenaza de morbilidad y mortalidad en las mujeres.

La influencia de la edad

La cardiopatía isquémica en la mujer, afecta más frecuentemente a las mujeres añosas, postmenopáusicas. Sin embargo, las mujeres jóvenes (40 a 49 años) presentan peores perfiles de factores de riesgo, mayor mortalidad, mayores hospitalizaciones y tienen 2 veces más re hospitalizaciones.

Disparidades raciales y étnicas

La prevalencia de infarto de miocardio y la muerte súbita son más alta en mujeres negras que en todos los otros grupos raciales y étnicos de mujer. Las mujeres negras y las hispanas tienen mayor comorbilidad: diabetes mellitus, Insuficiencia cardiaca y obesidad.

Fisiopatología del IAM

Las causas subyacentes son multifactoriales y están relacionadas con las diferencias fisiopatológicas entre los sexos en la enfermedad coronaria.

Los estudios de autopsia de décadas pasadas han establecido que hay predominantemente 3 eventos vasculares principales subyacentes a las oclusiones coronarias trombóticas responsables de IAM: rotura de placa, erosión de placa y nódulo calcifico. La ruptura de placa es, por lejos, la causa más común del que 76 % de hombres y 55% de mujeres tengan IM fatal.

Hay un aumento de la prevalencia de la erosión de placa en mujeres comparado con hombres, particularmente en mujeres jóvenes.

El sexo femenino y la condición premenopáusica son los únicos 2 factores de riesgo que han demostrado predecir el tipo de lesión coronaria trombótica en los estudios de autopsia.

Entre el 7% y el 32% de las mujeres con IM no tienen lesiones coronarias obstructivas angiográficamente demostrable (> 50% de estenosis). El espasmo coronario es más frecuente en la mujer que en el hombre.

La Disección espontánea de la arteria coronaria es una causa muy rara de IAM que ocurre con mayor frecuencia en las mujeres y debe ser sospechada en cualquier mujer joven que presente con un SCA sin factores de riesgo ateroscleróticos típicos.

Factores de Riesgo Cardiovascular

La investigación evolutiva de sexo específico ha demostrado que aunque hombres y mujeres comparten factores de riesgo similares para CHD, ciertos factores de riesgo son más potentes en las mujeres. Estos incluyen abuso de tabaco, DM tipo 2, depresión y otros factores de riesgo psicosocial. Casi el 50% de las mujeres tienen una agrupación de ≥3 factores de riesgo metabólicos para la cardiopatía isquémica.

Presentación clínica:

Aunque la mayoría de los pacientes con IAM presentan dolor torácico típico o molestias en el pecho, las mujeres a menudo presentan dolor torácico atípico y síntomas angina equivalentes como disnea, debilidad, fatiga y la indigestión.  Las consecuencias perjudiciales para las mujeres son diagnósticos erróneos, revascularización tardía y mayores tasas de mortalidad por IAM.

Asociación entre IAM y muerte súbita (SCD)

Representa el 50% de la mortalidad global. Las tasas de supervivencia de SCD siguen siendo un abismalmente bajo 5% La patogénesis de la SCD se examinó en el estudio VALIANT en el cual casi el 50% de los casos se atribuyeron a un IAM recurrente (26,6%), rotura cardiaca (12,4%), o fallo de la bomba (3,8%) en el primer mes del MI. En contraste, después de 3 meses, la SCD se atribuyó predominantemente a la arritmia. Los datos de este estudio no fueron desagregados por sexo.

Retraso en el tiempo de presentación

La mayoría de los estudios sugieren que el retardo mediano oscila entre 2 y 5 horas, superando las recomendaciones de AHA por horas, no minutos.

El retraso en la búsqueda de tratamiento para el IAM se debe a menudo a la falta de conocimiento del riesgo, la pasividad, la imputación errónea de los síntomas y las barreras al autocuidado. Vivir sola, interpretar los síntomas como no urgentes y temporales, consultar con un médico o miembro de la familia, temor y vergüenza también llevan a retrasos en la búsqueda de tratamiento.

Tratamiento de la IAM

Las mujeres son menos frecuentemente remitidas para un tratamiento adecuado durante un IAM en comparación con los hombres a pesar de los beneficios comprobados de la mortalidad de la terapia. Independientemente de la estrategia de tratamiento con terapia trombolítica o Angioplastia, las mujeres presentan peores resultados que los hombres. Las mujeres tienen un resultado más favorable con angioplastia en comparación con la terapia trombolítica en el establecimiento de STEMI y se benefician de una estrategia invasiva temprana en el establecimiento de un NSTEMI

Cirugía de revascularización coronaria

Las mujeres son mayores y enfermas en el momento de la CABG con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y son menos propensos a recibir un injerto mamario interno y tienen más complicaciones postoperatorias como insuficiencia renal complicaciones neurológicas, y postoperatorio MI.

Terapias Médicas

Los medicamentos básicos post-MI son agentes anti plaquetarios, β-bloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARB) y Estatinas. La eficacia y seguridad de estos medicamentos evaluados en ensayos clínicos rigurosos aleatorizados que han incluido hombres y mujer han observado beneficios similares independientemente del sexo. Las pautas del NSTEMI de ACC / AHA de 2014 recomiendan que las mujeres con NSTEMI sean tratadas con los mismos agentes farmacológicos que los utilizados en hombres tanto para la atención aguda como para la prevención secundaria de MI. Sin embargo son subutilizados en las mujeres.

Tratamiento no farmacológico

Referencia y participación en la rehabilitación cardiaca

La rehabilitación cardiaca (CR) en el post IAM revela beneficios incontrovertibles de morbilidad y mortalidad y es una recomendación de Clase I en guías basadas en evidencia. Sin embargo su indicación en las mujeres esta reducida, y cuando se indican no son seguidas en el tiempo.

Las mujeres particularmente ausentes de CR incluyen las no aseguradas, solteras, socioeconómicamente desfavorecidos, fumadoras, deprimidas, obesas, sedentarias, ancianas y no blancos y aquellas con menos educación, menos apoyo social y obligaciones familiares competidoras.

Complicaciones después del IAM

Las tasas de complicación después del IM son más altas en las mujeres que en los hombres a pesar de las tasas de éxito similares con el tratamiento. Las mujeres con IAM son más propensas a sufrir complicaciones hemorrágicas, que a menudo son secundarias a las terapias farmacológicas o procedimientos invasivos. Las complicaciones mecánicas y la IC son más probables de desarrollar en las mujeres, mientras que las arritmias ventriculares se producen a tasas similares en ambos sexos después de un IAM. Aparte de los tradicionales factores de riesgo pronóstico, los factores de riesgo psicosocial también han sido implicados en el desarrollo de resultados adversos en las mujeres post-IM.

Directrices futuras: Cerrar la brecha en las disparidades sexuales

A pesar de su considerable carga de enfermedad cardiovascular (ECV), las mujeres han estado sub-representadas en los ensayos clínicos de ECV, generalmente representan sólo el 20% de los pacientes inscritos, aunque las mujeres representan del 40% al 50% de los participantes en los estudios longitudinales y registros. Incluso cuando las mujeres fueron incluidas en ensayos clínicos, los datos a menudo no se desagregaron por sexo, limitando la información basada en la evidencia disponible para los proveedores de atención médica y los pacientes.

En la publicación incluye tablas que revisa como acortar las brechas actuales en el conocimiento sobre el IAM en las mujeres, y cuáles son los tópicos a ser estudiados y aclarados en el futuro.

Conclusiones

La ECV es un asesino con igualdad de oportunidades y desde 1984 la carga de mortalidad ha sido mayor en las mujeres que en los hombres, pero se ha producido una disminución significativa desde el año 2000. Esta dramática disminución puede ser el resultado de la aplicación de terapias basadas en evidencia y educación. Mejorar la conciencia pública y médica de las enfermedades cardíacas en las mujeres. Esto es alentador, pero sigue existiendo un exceso de mortalidad en las mujeres que es multifactorial. Este documento revisa los diferentes factores plausiblemente responsables en el establecimiento de un IAM. Las diferencias de sexo se producen en la fisiopatología y la presentación clínica de IAM y afectan los retrasos en el tratamiento. Las terapias de reperfusión recomendadas para el IAM en mujeres son similares a las de los hombres, pero los riesgos de sangrado y otras complicaciones siguen siendo mayores en las mujeres. Las mujeres reciben un tratamiento insuficiente con recomendaciones basadas en directrices, lo que conduce a peores resultados y al aumento de las tasas de readmisión, reinfarto y defunciones en el primer año después del infarto. CR es infrautilizado y sub-prescripto para las mujeres, pero nuevos enfoques para aumentar la participación de las mujeres son prometedores. Es necesario que se sigan transmitiendo mensajes e intervenciones de salud pública dirigidos a las mujeres pertenecientes a minorías raciales y étnicas, dada la carga de los factores de riesgo y la disparidad continua en los resultados. Se insta a los equipos de investigación multidisciplinarios a examinar modelos innovadores de prevención secundaria de atención que sean apropiados para la edad, culturalmente sensibles y personalizados a las características psicosociales y fisiológicas de las mujeres.