De la casuística al Registro Internacional: comienza a correrse el telón

El síndrome takotstubo (STT) es una entidad clínica relativamente novedosa que fue descripta por Sato et al. (1) en mujeres japonesas que presentaban un cuadro clínico parecido a un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST, pero con arterias coronarias epicárdicas angiográficamente normales y “baloneamiento” apical del ventrículo izquierdo que tomaba una forma que se asemejaba a la de una trampa japonesa para la pesca del pulpo (takotsubo)(ver ilustración).

Distinto a los síndromes coronarios agudos ocasionados por oclusión/obstrucción estructural y/o funcional de las arterias coronarias epicárdicas, el STT se ha imputado a vasoconstricción microvascular severa y prolongada. Los mecanismos de esta vasoconstricción microvascular no están claros, pero ha sido inculpada una sobre-activación del eje simpático-neurohumoral con liberación de catecolaminas (2) y de endotelina, (3-4) las cuales se han encontrado en concentraciones elevadas en este síndrome. Con el tiempo el STT está siendo reconocido cada vez con mayor frecuencia y se ha visto que en ocasiones es precipitado por situaciones de severo estrés físico o emocional negativo como la tristeza, la furia o el temor (5-6). La identificación de estos gatillos emocionales ha hecho que este cuadro reciba la denominación popular de “síndrome del corazón roto” (“broken heart”) (7).

Recientemente se han presentado los resultados de un Registro Internacional liderado por el Hospital Universitario de Zurich (8). El objetivo de este registro fue investigar las características de presentación, definir predictores pronósticos, evaluar el curso clínico y la evolución tardía del STT. La inclusión en el registro se hizo en base a los criterios diagnósticos del la Clínica Mayo (9): presencia de anormalidad transitoria de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo que no corresponde al territorio de perfusión de una arteria coronaria epicárdica, ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiográfica de ruptura de placa, anormalidades nuevas en el ECG y/o elevación de troponinas, ausencia de feocromocitoma o miocarditis. Se aceptaron como excepciones la coexistencia de enfermedad coronaria que no coincidiera con el trastorno de contracción, la presencia de una anomalía de motilidad parietal que fuera congruente con el territorio de una única arteria coronaria en un paciente que cumpliera todos los otros criterios, y la muerte durante la fase aguda antes de la recuperación de la alteración de la motilidad parietal. En total se incluyeron 1750 pacientes de los cuales el 89,8% eran mujeres, en su gran mayoría mayores de 50 años. Los síntomas de presentación fueron dolor precordial (75,9%), disnea (46,9%), y síncope (7,7%). El gatillo más frecuente (36%) fue algún evento físico (falla respiratoria aguda, postoperatorio, infección, patologías del sistema nervioso), seguido por el estrés emocional (27,7%) y en el 8% ambos gatillos coincidieron. En el 28,5% no hubo gatillo alguno detectable. En casi la mitad de los casos (46,8%) se constató una historia previa de un episodio agudo de patología psiquiátrica o neurológica. Este hallazgo se vio reflejado además, por el hecho que el 17,1% de los pacientes estaban medicados con uno o más antidepresivos, en su mayoría inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y benzodiacepinas. El compromiso de la motilidad parietal en el 81% fue apical, en el 14,6% fue medio ventricular y en el resto fue basal o focal. El 87% presentó elevación de troponinas y el 83% tuvo elevación de los péptidos natriuréticos.  La media de la fracción de eyección ventricular izquierda fue de 40,7% y en el 15% de los casos había enfermedad coronaria acompañante. En el seguimiento a 10 años la mortalidad fue algo mayor al 5% y la tasa de recidiva fue del 1,8%. Resultaron predictores de buen pronóstico la edad más avanzada y el gatillo emocional, mientras que el gatillo orgánico, valores más altos de troponina y fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45% predecían un peor pronóstico.

El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se asoció a mejor pronóstico, pero no así el uso de beta bloqueantes. La incidencia de complicaciones fue significativamente mayor en los hombres.

Subsidiariamente se realizó una comparación entre 455 pacientes del registro con igual número de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva de un registro de Síndromes Coronarios Agudos de Zurich apareados por edad y sexo. Los pacientes con STT tuvieron más frecuentemente una presentación con disnea, menor elevación máxima de troponinas, mayores elevaciones de péptidos natriuréticos, valores menores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una prevalencia de más del doble de antecedentes neurológicos y psiquiátricos (55% vs 25%).

En cuanto la evolución intra-hospitalaria, el grupo total de STT presentó shock cardiogénico en el 9,9% y muerte en el 4,1%, mientras que el grupo de 455 pacientes apareados del registro de síndrome coronario agudo de Zurich tuvo shock cardiogénico en el 10,5% de los casos y una mortalidad del 5,3% (p=ns para ambos datos).

Tomando estos datos como punto de partida, los investigadores introducen el concepto que la llamada miocardiopatía por estrés o STT representa un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda que tiene un riesgo potencial de complicaciones adversas mayores muy similar a los síndromes coronarios agudos. Establecen que la existencia de enfermedad obstructiva de las arterias coronarias epicárdicas no excluye necesariamente el diagnóstico de STT, mientras no coincidan los territorios comprometidos. Desde las primeras descripciones, se sugirió que el cuadro era precedido por situaciones emocionales que actuaban de gatillo. En este registro se observó que los gatillos físicos eran más frecuentes que los emocionales y que aún en muchos no se identificaban gatillos. Llamativamente, en contraposición a los pacientes con síndromes coronarios agudos, más de la mitad de los pacientes con STT tenían antecedentes neurológicos o psiquiátricos agudos o crónicos. Remarcan que la inervación de la microcirculación coronaria está dada por neuronas que se originan en el tronco cerebral y que actuarían como mediadoras de la vasoconstricción; lo cual apoyaría el concepto que el atontamiento miocárdico debido a disfunción microvascular en pacientes con STT podría ser neurogénico (10,11).  Se plantea que estos hallazgos sugieren un vínculo causal entre alteraciones neuropsiquiátricas y STT.

Como algunos autores (12,13) han reportado que un STT puede darse en situaciones emocionales de extrema felicidad (“síndrome del corazón feliz”); Ghadri et al. (14) han vuelto a revisar el mismo Registro Internacional de Takotsubo para analizar la prevalencia y características de los pacientes que presentan STT después de eventos placenteros, claramente distintos a las situaciones emocionales estresantes o indeseables que comúnmente se consideran gatillos. Sobre el total de 1750 pacientes del registro, encontraron que 485 tenían un gatillo emocional previo definido, 20 de los cuales (4,1%) habían tenido eventos emocionales placenteros previos. La presentación clínica, ecocardiográfica, biomarcadores y evolución alejada de los “corazones felices” fue en un todo similar a los que tenían el “corazón roto”. La única diferencia encontrada en un análisis “post hoc” fue una mayor prevalencia de compromiso medio ventricular en los “corazones felices”. Los autores arriban a la presunción que pese a que la “felicidad” y la “tristeza” son sentimientos opuestos, estos pueden compartir una vía emocional común en el sistema nervioso central, que por un mecanismo de “feedback” podría gatillar un STT.

Este registro es por lejos el mayor número de casos de esta patología reportado y pone de relieve aspectos que hasta la fecha no habían sido considerados seriamente. La idea general que un estímulo emocional gatillaba el cuadro y que la evolución intra-hospitalaria era buena ha quedado desacreditada. La relativamente rápida recuperación de la función ventricular y el hecho que en los primeros reportajes de esta afección donde seguramente los casos de shock cardiogénico y muerte precoz no fueron diagnosticados como STT, han sido el motivo por el cual se llegó a considerar que el pronóstico era benigno. El marcado aumento de los péptidos natriuréticos y el mayor deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo inducen a pensar que el cuadro de STT debiera ser considerado como un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda. La asociación con cuadros neurológicos y psiquiátricos es generadora de hipótesis que los vínculos entre el cerebro y el corazón serían más estrechos que los que generalmente se acepta.

Con la publicación de este registro el conocimiento disponible sobre el STT ha dado un salto cualitativo importante. Hasta el momento los reportes más limitados de casos de grupos de un solo centro imponían un sesgo de selección que no dejaba ver el cuadro completo. Con el registro se abre un espectro mucho mayor y se accede a nueva información que hasta ahora no había sido tomada en cuenta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sato HTH, Uchida T, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In Kodama K, Haze K, Hori M, eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo, Japan: Kagakuhyoronsha Publishing Co.; 1990, pp. 56–64 .(Articulo en japonés).

2. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, Champion HC. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:539–548.

3. Jaguszewski M, Osipova J, Ghadri JR, Napp LC, Widera C, Franke J, Fijalkowski M, Nowak R, Fijalkowska M, Volkmann I, Katus HA, Wollert KC, Bauersachs J, Erne P, Lüscher TF, Thum T, Templin C. A signature of circulating microRNAs differentiates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction. Eur Heart J 2014;35:999–1006.

4. Kiowski W, Lüscher TF, Linder L, Bühler FR. Endothelin-1-induced vasoconstriction in humans. Reversal by calcium channel blockade but not by nitrovasodilator or endothelium-derived relaxing factor. Circulation 1991;83:469–475.

5. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation 2008;118:2754–2762.

6. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, Maron BJ. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005;111:472–479.

7. Brandspiegel HZ, Marinchak RA, Rials SJ, Kowey PR. A broken heart. Circulation 1998;98:1349.
8. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, Cammann VL, Sarcon A, Geyer V, Neumann CA, Seifert B, Hellermann J, Schwyzer M, Eisenhardt K, Jenewein J, Franke J, Katus HA, Burgdorf C, Schunkert H, Moeller C, Thiele H, Bauersachs J, Tschope C, Schultheiss HP, Laney CA, Rajan L, Michels G, Pfister R, Ukena C, Bohm M, Erbel R, Cuneo A, Kuck KH, Jacobshagen C, Hasenfuss G, Karakas M, Koenig W, Rottbauer W, Said SM, Braun-Dullaeus RC, Cuculi F, Banning A, Fischer TA, Vasankari T, Airaksinen KE, Fijalkowski M, Rynkiewicz A, Pawlak M, Opolski G, Dworakowski R, MacCarthy P, Kaiser C, Osswald S, Galiuto L, Crea F, Dichtl W, Franz WM, Empen K, Felix SB, Delmas C, Lairez O, Erne P, Bax JJ, Ford I, Ruschitzka F, Prasad A, Luscher TF. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med 2015;373:929–938.

9. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155:408-17.

10. Galiuto L, De Caterina AR, Porfidia A, et al. Reversible coronary microvascular dysfunction: a common pathogenetic mechanism in Apical Ballooning or Tako-Tsubo Syndrome. Eur Heart J 2010; 31:1319-27.

11. Cheung RT, Hachinski V. The insula and cerebrogenic sudden death. Arch Neurol 2000; 57: 1685-8.

12. Qin D, Patel SM, Champion HC. “Happiness” and stress cardiomyopathy (apical ballooning syndrome/takotsubo syndrome). Int J Cardiol 2014;172:e182–e183.

13. Allen D, Parmar G, Ravandi A, Hussain F, Kass M. Happiness can break your heart: a rare case of takotsubo cardiomyopathy after good news. Can J Cardiol 2015;31:228e1–e2.

14. Ghadri JR, Sarcon A, Diekmann J, Bataiosu DR, Cammann VL, Jurisic S, Napp LC, Jaguszewski M, Scherff F, Brugger P, Jäncke L, Seifert B, Bax JJ, Ruschitzka F, Lüscher TF, and Templin C. Happy heart syndrome: role of positive emotional stress in takotsubo síndrome. Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehv757.