CONSEJO DE EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES – Las Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio son poco frecuentes, entre el 1% y 5 %, pero graves, presentando una mortalidad que supera el 50%, debido a lo cual su rápido y preciso diagnóstico y su terapéutica precoz y efectiva es de crucial importancia.

Las complicaciones mecánicas son:

• Insuficiencia Mitral Aguda
• Rotura Interna/Comunicación Interventricular aguda
• Rotura externa/Rotura de la Pared Libre del Ventriculo Izquierdo agudo

Insuficiencia Mitral Aguda

Es la complicación mecánica más frecuente/ entre 70-75% diagnosticada por Ecodoppler, con un cuadro clínico característico. La IMA es una Emergencia Quirúrgica con una mortalidad elevadísima ( 70 a 90% con Tratamiento Médico/ 50% con Tramiento Quirúrgico). Se da en las 2-dos-primeras semanas de evolución de un IAM, predominando en los IAM Inferiores, siendo los Factores que predisponen al mismo, la localización inferior del IAM ya mencionada, sexo femenino, edad avanzada, oclusión completa de la arteria culposa del IAM y la población no DBT. Se manifiesta clínicamente como Edema Agudo de Pulmón por disfunción del músculo papilar, llegando al Shock Cardiogénico en la ruptura del mismo. Al examen físico se evidencia en la mitad de los casos un soplo holosistólico mitral sin frémito.

Por Ecocardiograma Doppler: visualiza la ruptura papilar mas un jet regurgitante hacia la aurícula izquierda, cuantificando la misma. Por Swan Ganz se evidencia una Presión Capilar Elevada con una morfología con onda V digitiforme.

El Tratamiento Médico sirve como puente a la cirugía y se basa en la disminución de la poscarga del VI para de esa forma disminuir el volumen regurgitante, a saber, con poscarga con diuréticos y vasodilatadores. Inotrópicos en caso de Shock Cardiogénico además de Balón de Contrapulsación que además de disminuir la poscarga, mejora la perfusión coronaria y aumenta el volumen minuto.

El Tratamiento Quirúrgico ( Reemplazo Valvular ) debe ser precoz, ya que se disminuye la mortalidad a un 50%.

Comunicación Interventricular

La Comunicación Interventricular se produce como consecuencia de la rotura del tabique interventricular. Debido a la Terapéutica de Reperfusión farmacológica e Invasiva, su incidencia bajo del 2% al 0,5%. Se da en la primera semana de evolución de un IAM, predominando en los IAM Anteriores; siendo los Factores que predisponen al mismo, la localización anterior ya descripta, el sexo femenino, la edad avanzada, la Hipertensión Arterial, la ausencia de ramas colaterales/angiográfico/ y ser el Primer episodio de IAM. Se manifiestan clínicamente como una Insuficiencia Cardiaca Biventricular de instalación rápidamente progresiva ( la sobrecarga volumétrica del Ventrículo derecho conlleva a un incremento de las Presiones derechas y por efecto Berghein, a la caida del volumen minuto anterógrado ). Al examen físico se evidencia en casi la totalidad de los casos un soplo holosistólico en mesocardio con frémito.

Por Ecocardiograma Doppler se detecta la presencia y magnitud de la Comunicación. Por Swan Ganz se evalua el resalto oximétrico de la auricula derecha a ventrículo derecho y por Tomografia computada y Resonancia Magnética se puede conocer la morfología del defecto.

El Tratamiento Médico sirve como Puente a la cirugía, y se basa como toda terapéutica de la insuficiencia cardíaca en el uso de diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos y Balón de Contrapulsación intraórtico. El cierre percutáneo de la CIV/por Hemodinamia, debe ser utilizada en aquellos Pacientes con defectos perqueños, o como Puente a la cirugía en aquellos Centros que no tengan Cirugía Cardíaca.

El Tratamiento Quirúrgico es el cierre de la comunicación, que en el caso de Inestabilidad Hemodinámica, debe ser urgente, y en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica se debe diferir la cirugía entre la tercera y cuarta semana del IAM. La mortalidad de esta complicación supera el 50% con tratamiento médico y baja a menos del 10% con la terapéutica quirúrgica, siendo la sobrevida diferente de acuerdo a la localización de la comunicación, en la CIV anterior supera el 70% y en la CIV inferior no llega al 50%.

Rotura de la Pared Libre del Ventriculo Izquierdo

Es la complicación mecánica más grave del Infarto Agudo de Miocardio, con una mortalidad casi del 100%, aunque su incidencia es de alrededor del 1%. Representa entre un 10% y un 20% de la mortalidad de un IAM. Se da en las primeras horas de un Infarto, con un primer pico dentro de las primeras 24hs y otro pico entre los 4 a 7 dias post infarto, llegando hasta dos a cuatro semanas después. Los Factores que predisponen al mismo son el sexo femenino, la edad avanzada, la hipertensión arterial y/o el uso de AINEs o Corticoides en su fase aguda, primer episodio de IAM, Infarto Transmural, ausencia de colaterales y de hipertrofia ventricular, localización anterior y el uso de trombolíticos en forma tardía ( más allá de las 12hs de inicio del Infarto ). Se manifiesta clínicamente en forma INAPARENTE, como hallazgo de un pseudoaneurisma en el Ecocardiograma, AGUDA, con precordialgia de gran intensidad, de brusca aparición, sin alteraciones electrocardiográficas, que desemboca en una Muerte Súbita debido a una actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica, y SUBAGUDA, en quellos pacientes con precordialgia recurrente, con elevación de la presión yugular en ausencia de signos de insuficiencia cardiaca/taponamiento cardiaco/sin alteraciones electrocardiográficas agudas.

Por ecocardiograma Doppler se puede visualizar el colapso auricular derecho y el colapso diastólico de la pared libre del ventrículo derecho como así también el taponamiento cardiaco. Por Swan ganz se detecta la igualación de la presion diastólica de las cuatro cámaras como asi también el aumento de las presiones de llenado derecho y finalmente la pericardiocentesis demuestra hemopericardio.

El tratamiento médico debe evitar el uso de inotrópicos y de anticoagulantes, realizar una expansión volumétrica intravascular y la pericardiocentesis evacuadora en caso de taponamiento cardiaco como puente a la cirugía.

El Tratamiento Quirúrgico consiste en la reparación urgente de la rotura asociado a una cirugía de revascularización miocárdica.

ANTE TODO DETERIORO HEMODINAMICO SUBITO CON EDEMA AGUDO DE PULMON O CAIDA BRUSCA DEL VOLUMEN MINUTO EN PRESENCIA DE UN SOPLO CARDIACO NUEVO EN LA EVOLUCION DE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SOSPECHAR COMPLICACION MECANICA SIEMPRE.

EL TRATAMIENTO DE UNA COMPLICACION MECANICA EN UN INFARTO ES SIEMPRE QUIRURGICA

Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Interamericana de Cardiología