Es frecuente que tras sufrir un síndrome coronario agudo los pacientes egresen de las instituciones de salud con un régimen terapéutico en el que, casi con seguridad, no faltará la antiagregación plaquetaria (dual en la inmensa mayoría de los casos), las estatinas, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los beta-bloqueantes. Sobre estos últimos, existe un claro beneficio en reducción de la mortalidad en lo que respecta a su utilización a largo plazo en pacientes post-infarto de miocardio que desarrollen insuficiencia cardiaca o deterioro de la función sistólica ventricular izquierda. Existen en cambio otros pacientes que, tras sufrir un evento coronario, mantienen conservados sus índices de función sistólica y no desarrollan falla de bomba. En estos casos, el beneficio terapéutico de los beta-bloqueantes a largo plazo permanece incierto y las recomendaciones de las guías internacionales son dispares.

Tomando como antecedente lo antes expuesto, investigadores británicos realizaron una cohorte de pacientes utilizando datos del MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project), un registro nacional de pacientes del Reino Unido que sufrieron un síndrome coronario agudo. La idea original del proyecto consistió en intentar determinar si el uso de beta-bloqueantes al momento del egreso hospitalario tras un infarto agudo de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca ni disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se relaciona o no con un descenso de la mortalidad al año. Se incluyeron en total 179,810 pacientes post-infarto con función sistólica preservada (91,895 con SCACEST y 87,915 con SCASEST) entre los años 2007 y 2013. Fueron excluidos pacientes con contraindicación conocida para el uso de beta-bloqueantes, que hubieran recibido estos fármacos previamente o que hubieran recibido diuréticos durante su internación (se consideraba este hecho como un equivalente al desarrollo de fallo de bomba).

(Figura 1. Diseño de la cohorte)

Se consideró el uso de beta-bloqueantes como la indicación de los mismos al alta hospitalaria y se determinó como punto final primario la mortalidad al año de seguimiento.

Con relación a los resultados, se observó que la indicación del tratamiento beta-bloqueante fue elevada (mayor al 92%) a pesar de que se trataba de pacientes con función sistólica preservada. Al año de seguimiento, y tras realizar el ajuste multivariado correspondiente, no se halló diferencia en la mortalidad entre el grupo que recibía y el que no recibía el tratamiento. Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad en los otros puntos de corte pre-establecidos (al mes y a los 3 y 6 meses del evento).

(Figura 2. Resultados)

COMENTARIO

En este estudio de cohorte de grandes dimensiones no se encontró un beneficio en el descenso de la mortalidad en relación al uso de beta-bloqueantes post-infarto en pacientes que no desarrollan insuficiencia cardíaca ni disfunción ventricular izquierda durante la hospitalización. Sin dudas esta publicación constituye un aporte valioso en un tema polémico en la práctica médica cotidiana como es el uso sistemático de beta-bloqueantes tras un evento coronario agudo.

La racionalidad de este trabajo se fundamenta no sólo en la evidencia contradictoria que existe con relación al uso de bloqueadores beta en estas situaciones, sino también en otros dos pilares básicos: por un lado ningún fármaco está exento de reacciones adversas y por otra parte la sobremedicación y la polifarmacia se asocian con una disminución en la adherencia a las diferentes terapéuticas. Es así como el uso sin clara indicación de un fármaco puede condicionar la aparición potencial de efectos adversos innecesarios y puede comprometer la adherencia a otros tratamientos que sí pueden tener un impacto pronóstico sustancial.

Como fortalezas, esta investigación incluyó un gran número de casos y al haber sido realizada en tiempos recientes (desde 2007 a 2013), en su gran mayoría los pacientes fueron revascularizados y recibieron tratamiento médico óptimo de acuerdo a guías internacionales actuales, marcando una diferencia con respecto a los trabajos originales que evaluaron el uso de beta-bloqueantes en infarto.

Por otra parte, como debilidades, el trabajo interrogó a los pacientes acerca del uso de beta-bloqueantes sólo al momento del alta hospitalaria y los evaluó de ese momento en adelante, por lo cual:

– No pueden tomarse conclusiones respecto al uso precoz de beta-bloqueantes en la fase hospitalaria post-infarto (considerando su efecto antiarrítmico protector propuesto).

– Se desconoce por cuánto tiempo los pacientes recibieron el tratamiento con beta-bloqueantes, así como tampoco existen datos sobre el tipo de fármaco indicado, su dosis o tasas de discontinuación.

– No se cuenta con datos sobre otras variables clínicas durante el seguimiento al año más allá de la mortalidad, por lo que se desconoce si algún paciente presentó insuficiencia cardiaca o desarrolló disfunción ventricular post-alta o en algún momento del seguimiento.

Como conclusión, se trata de un artículo valioso que aborda un tema en discusión en la práctica clínica cotidiana y que propone no realizar una indicación sistemática y por tiempo indeterminado de los fármacos bloqueadores beta tras un síndrome coronario agudo en pacientes sin insuficiencia cardiaca ni disfunción ventricular. La adecuada valoración de cada caso en forma particular teniendo en cuenta el desarrollo o el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sumado a la tolerancia y adherencia a los tratamientos permitirá seleccionar de manera certera a los pacientes que tienen indicación de estos fármacos y a aquellos en quienes estas drogas podrían ser evitadas.

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