Anticoagulantes directos como prevención secundaria post-síndrome coronario agudo

Anticoagulantes directos como prevención secundaria post-síndrome coronario agudo

Revisión y metanálisis Los pacientes con síndromes isquémicos agudos permanecen aún con un riesgo alto de sufrir eventos isquémicos, los anticoagulantes orales directos ( DOACS ) han sido investigados en este escenario clínico como prevención secundaria. Esta revisión y metanálisis buscó evaluar la eficacia y seguridad de los DOACS en el escenario de los sindormes

Revisión y metanálisis

Los pacientes con síndromes isquémicos agudos permanecen aún con un riesgo alto de sufrir eventos isquémicos, los anticoagulantes orales directos ( DOACS ) han sido investigados en este escenario clínico como prevención secundaria.

Esta revisión y metanálisis buscó evaluar la eficacia y seguridad de los DOACS en el escenario de los sindormes isquémicos agudos adicionados al esquema antiplaquetario, diferenciando sus efectos entre los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST.

Se evaluaron los ensayos clínicos para este análisis de los cuales 473 fueron incluidos en el screening, 19 fueron determinados como potencialmente elegibles y solo 6 fueron incluidos en el análisis final.

Se consideraron como eventos de eficacia la suma de IAM, Muerte cardiovascular (CV) y accidente cerebrovascular (ACV) y la tasa de sangrado mayor como evento de seguridad.

Se identificaron 6 ensayos que incluyeron 29 667 pacientes de los cuales 14 580 ( 49 % ) pertenecian al grupo IAM ST y 15036 ( 50.6 % ) al grupo sin ST.

El evento de eficacia primario fue significativamente menor en el grupo que recibió DOACS comparado con antiplaquetarios (AP) sólo OR 0.85 (0.77-0.93) p < 0.001. Este beneficio fue más pronunciado en el grupo IAM ST OR 0.76 (0.66-0.88) p < 0.001 sin diferencia significativa en el grupo con IAM sin elevación ST OR 0.92 (0.78-1.09) P = 0.36 .

En lo que respecta a la seguridad globalmente la adición de DOACS al esquema AP incrementó la tasa de hemorragia mayor OR 3.17 (2.27-4.42) p < 0.001 con resultados consistentes tanto en IAM con elevación del ST OR 3.45 (1.95-6.09) como sin elevación del ST 2.19 (1.38-3.48) p < 0.001 .

Conclusiones : este es el primer análisis publicado que muestra un efecto diferencial de los DOACS adicionados a los AP en los síndromes isquémicos agudos en los que en el segmento sin elevación ST se muestra como no favorable siendo favorable en el grupo IAM ST pudiendo ser una atractiva opción terapéutica.

Comentario :

En los últimos años, pese al enorme avance tanto en estrategias farmacológicas como invasivas del tratamiento de los síndromes isquémicos agudos, aún permanece una tasa de eventos residuales que merece la investigación de nuevas opciones terapéuticas para reducir estos eventos, y en los últimos años los DOACS han sido ensayados en múltiples ensayos clínicos en adición al clásico esquema dual antiplaquetario.

Los 3 primeros DOACS disponibles para las hasta ahora clásicas indicaciones clínicas de prevención y tratamiento del embolismo venoso, y prevención de la embolia sistémica de FA han sido probados en este escenario clínico con disímil número de ptes enrolados dabigatran, apixaban y rivaroxaban, el último con el más ambicioso programa de ensayos clínicos a saber REDEEM , APPRAISE y ATLAS TIMI, al que podemos sumar el ensayo COMPASS como estrategia de prevención secundaria a largo plazo, con esquemas de dosificación disimiles a las aprobaciones clínicas, favoreciendo el uso de dosis reducidas para no incrementar la tasa de hemorragia mayor al sumar 2 estrategias antitrombóticas antiplaquetarias y anticoagulantes.

Es de suma importancia destacar que esta publicación es un metaaanálisis y que esta especifica indicación clínica aún no esta aprobada en nuestro país para su uso clínico.

Si uno revisa con minuciosidad los ensayos hasta ahora publicados en este escenario clínico los resultados son bastante conflictivos en lo que respecta al balance entre los eventos isquémicos y hemorrágicos, y más aún que existe menor evidencia con los antiagregantes más potentes  (prasugrel y ticagrelor) utilizados con mayor frecuencia, y lo mismo pasa en los ensayos que combinan síndromes isquémicos agudos y FA : PIONEER AF –REDUAL PCI y esperando el AUGUSTUS .

En esta publicación reducen sus análisis específicamente a los ensayos randomizados con mayor número de pacientes, y toman como evento primario de eficacia el compuesto de IAM – Muerte CV – ACV, y la tasa de hemorragia mayor como evento de seguridad siendo la escala preferida para el único ensayo con dabigatran la ISTH mientras que los otros 2 utilizan la escala TIMI .

A su vez, tratan de determinar tanto el numero necesario a tratar (NNT) como expresión de eficacia y el numero necesario para producir un sangrado (NNH) como expresión de seguridad, y a su vez tratan de mostrar globalmente y segmentando en los 2 grupos clínicos (IAM con o sin ST) para tratar de ver si existe un efecto diferencial entre ellos .

Globalmente el NNT es de 84 para eficacia y 105 para seguridad, si dividimos los resultados Con y Sin elevación del segmento ST, vemos que la balanza sólo es favorable al grupo Con ST : NNT 63 y NNH 96 con ST vs NNT 130 NNH 137 sin ST.

Este hallazgo es lógico ya que la fisiopatología de los síndromes con y sin elevación del segmento ST es bien diferente, dado que en el grupo con elevación del ST la trombina cumple un rol predictor de eventos aún a largo plazo y puede ser intervenida farmacológicamente con agentes anticoagulantes como lo hallado en este metaanalisis y con previas publicaciones con antagonistas de la vitamina K .

Esta publicación es de gran valor con las 3 limitaciones lógicas : 1) es un metaanálisis 2) se enrolan ptes de menor riesgo de sangrado y 3) hay menor cumulo de evidencia con los antiplaquetarios más potentes que son los utilizados con preferencia en los síndromes isquémicos agudos en la actualidad.

Como conclusión, este metaanálisis muestra que existe un efecto diferencial de los DOACS como terapia adyuvante de los síndromes isquémicos agudos favoreciendo exclusivamente al segmento con IAM con elevación del ST dada la mayor activación trombinica como elemento de suma importancia en su fisiopatología .

A modo de conclusión debo resaltar que existen a la fecha sólo 3 indicaciones clínicas aprobadas para los DOACS, prevención y tratamiento del embolismo venoso y prevención de la embolia sistémica con FA, con esquemas de dosis fundamentados en los ensayos clínicos mientras que esta especifica indicación aún no esta aprobada para su uso clínico e incluye esquemas de dosificación reducidos en comparación con los clásicamente aprobados.

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