A pesar de haber logrado importantes avances en la prevención y tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), la morbimortalidad continúa siendo elevada. El estudio RALES demostró la efectividad de espironolactona en términos de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no es claro el rol de bloqueadores de receptores de aldosterona en pacientes sin insuficiencia cardíaca, y especialmente en la era de reperfusión del IAM.

Bossard y colaboradores realizaron una revisión sistemática y meta-análisis sobre la efectividad y seguridad del uso de antagonistas de receptores de aldosterona en pacientes con IAM en la era de reperfusión del IAM. Incluyeron estudios randomizados controlados con placebo. La búsqueda fue realizada por duplicado en MEDLINE, CENTRAL y EMBASE.

Incluyeron 11 estudios en total, y solo uno (EPHESUS, n=6,642) incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca. El uso de inhibidores de receptores de aldosterona se asoció con una reducción de muerte de cualquier causa comparado con placebo (OR 0.82; intervalo de confianza 95% 0.73 – 0.93; p=0.002). Sin embargo, luego de excluir estudios que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca, se observó una reducción no estadísticamente significativa de mortalidad de cualquier causa (OR 0.72; intervalo de confianza 95% 0.51 – 1.02; p=0.07). Con respecto a mortalidad cardiovascular, también observaron una reducción estadísticamente significativa (OR 0.82; intervalo de confianza 95% 0.71 – 0.93; p=0.003).

También encontraron una reducción de nueva insuficiencia cardíaca o admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca (OR 0.74; intervalo de confianza 95% 0.66 – 0.84; p<0.001). No se reportaron diferencias en otros eventos no-fatales como nuevo IAM, arritmias ventriculares, implante de cardiodesfibrilador o accidente cerebrovascular. El uso de inhibidores de receptores de aldosterona se asoció con un incremento de hyperkalemia (OR 2.52; intervalo de confianza 95% 1.36 – 4.65; p=0.003).

Los autores concluyen que el uso de inhibidores de aldosterona se asoció con una reducción de mortalidad e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el beneficio de mortalidad  no es tan claro al excluir estudios que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca.

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Comentario:

Los inhibidores de mineralocorticoides tienen un rol establecido en el tratamiento de insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular izquierda. Sin embargo no es claro el efecto en pacientes que sufren IAM y no desarrollan insuficiencia cardíaca. Éste análisis fue realizado para esclarecer esta pregunta utilizando la bibliografía disponible hasta la fecha.

Si bien este meta-análisis sugiere un beneficio de inhibidores de mineralocorticoides en términos de mortalidad, éste efecto no fue robusto luego de excluir estudios que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca. Este resultado puede interpretarse de diferentes formas. Puede tener que ver con una pérdida de potencia estadística, ya que EPHESUS (pacientes con insuficiencia cardíaca post IAM) representaba el estudio más grande. El hecho que al excluir EPHESUS el Odds Ratio no se desvíe hacia la nulidad sugiere que una falta de potencia explique ese resultado. Por otro lado, es posible que éste grupo de drogas no tenga impacto en mortalidad en pacientes con IAM. Al excluir EPHESUS quedan estudios más chicos con mayor riesgo de sesgos que tienden a exagerar el efecto, lo que también limita la interpretación de los resultados. También es importante recalcar que el uso de inhibidores de aldosterona, a pesar de ser muy económicos, se asocian a efectos adversos que pueden ser letales como hiperkalemia.

El análisis también concluye que no hubo diferencias cuando analizaron el subgrupo de IAM con elevación del segmento ST vs sin elevación del segmento ST. Sin embargo, al observar el meta-análisis presentado en el apéndice, muy pocos participantes se presentaron como IAM sin elevación del ST. Por lo tanto, es difícil de concluir ausencia de diferencia en este subgrupo, especialmente porque el estudio ALBATROSS observó una interacción favoreciendo a los pacientes que se presentaron como IAM con elevación del segmento ST.

En conclusión, no está claro el rol de la inhibición de receptores de mineralocorticoides en IAM sin insuficiencia cardíaca y se necesitan estudios randomizados de gran escala para esclarecer esta pregunta. El estudio CLEAR SYNERGY OASIS-9 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048825) es un estudio randomizado controlado con placebo que estudiará el efecto de espironolactona en más de 4,000 pacientes que sufren de IAM con elevación del segmento ST. Los pacientes también serán randomizados a colchicina o placebo en forma de diseño factorial. El primer paciente fue randomizado la primera semana de febrero 2018 y se espera que termine en el año 2022.