Que no quede la menor duda

El uso de estatinas para reducir los valores de Colesterol LDL (C-LDL) y consecuentemente reducir el riesgo de eventos cardiovasculares de forma segura es posiblemente una de las estrategias en prevención cardiovascular con mayor y más robusta evidencia.

Desde la publicación del estudio 4S(1), con Simvastatina, todos los estudios que han evaluado el uso de estatinas en diferentes escenarios ( prevención primaria de alto y bajo riesgo, prevención secundaria, pacientes con y sin diabetes, post accidente cerebrovascular (ICTUS), post revascularización, pacientes mayores o menores de 75 e inclusive 85 años) han demostrado consistentemente beneficio, probando inequívocamente que el uso de estatinas reducen eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular y mortalidad total de forma segura. Sumado a esto los distintos meta análisis (2) han confirmado que por cada 38 mg (1 mmol) de reducción de C-LDL se reduce proporcionalmente en aproximadamente 20% la mortalidad total.

Uno de los escenarios en los cuales esta reducción de riesgo ha sido más significativa, es en los pacientes post síndrome coronario agudo ( SCA), los estudios A to Z(3) y PROVE-IT(4) sembraron las bases firmes para recomendar de forma inequívoca que en todo paciente posterior a un infarto de miocardio (IM) que no tenga una contraindicación absoluta, se debe iniciar precozmente durante la hospitalización una estatina potente a altas dosis para lograr la mayor y más rápida reducción de C-LDL con el objetivo de alcanzar la mayor reducción posible de Eventos cardiovasculares mayores (ECVM).

En la edición del mes de Octubre 2020 de la revista de la Sociedad Europea de Cardiología, se publicó el resultado de un estudio observacional de seguimiento longitudinal, utilizando la base de datos del registro Sueco de infarto (SWEEDHEART). Se analizaron más de 40.000 pacientes post IM, que ingresaron a todas las unidades de cuidados coronarios en Suecia entre el 2006 y el 2016. El estudio comparó el uso de estatinas y la reducción de C-LDL con la incidencia de eventos cardiovasculares. (ver detalles en la tabla).

La principal ventaja de esta publicación es que se trata de un registro muy bien llevado (el SWEEDHEART) y representa la mayor data del mundo real hasta la fecha publicada que analiza el impacto que tiene el uso de estatinas en el riesgo de ECVM posterior a un IM.

Sus resultados demuestran que el uso de estatinas reduce significativamente el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares (ECV), muerte total (MT), Ictus Isquémico y hospitalizaciones por IC posterior a un IM. La data presentada también demuestra de manera robusta y consistente con los ensayos clínicos que: primero, la reducción de eventos es linear en relación con la reducción de C-LDL, es decir mientras mayor sea la reducción de la concentración de C-LDL, mayor es el impacto en la reducción del riesgo, segundo, la indicación precoz de altas dosis de estatinas potentes se relaciona con mayor y más temprana reducción de C-LDL, y en consecuencia de eventos. Otro hallazgo importante es que las curvas de riesgo divergen más temprano, mientras más potente sea la estatina y mientras más bajo sea el valor de C-LDL alcanzado, y esta separación se mantiene en el tiempo, al menos durante el seguimiento promedio de 3.78 años del estudio y hasta 9 años de seguimiento total.

Esta publicación nos demuestra de forma clara e inequívoca que las recomendaciones de las guías en relación con el uso de estatinas posterior a un IM deben ser seguidas sin titubear, es decir:

1-) A menos que exista una contra indicación absoluta, todo paciente posterior a un IM debe recibir desde el momento mismo de ser ingresado si es posible, dosis altas de estatinas potentes ( Atorvastatina 80 mg o Rosuvastatina 40 mg) con el objetivo de llevar el C-LDL a valores < 70 mg/dl ( la meta analizada en esta población fue 70 mg/dl porque era la meta definida en las guías durante el período de la inclusión de los pacientes) actualmente posterior a los ensayos con Ezetimide y los anticuerpos monoclonales contra PCSK9, la meta es idealmente < 56 mg/dl.

2-) Este tratamiento debe ser mantenido por tiempo indefinido.

Para finalizar les dejó esta reflexión: El único riesgo que hay en relación con el uso de estatinas posterior a un IM es el riesgo de no indicar una estatina potente a altas dosis por tiempo indefinido. Que no quede la menor duda.

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Bibliografía:

1)   Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), The Lancet 1994, 344,8934:1383-1389,

2)   Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5. Epub 2010 Nov 8. PMID: 21067804; PMCID: PMC2988224.

3)   De Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KAA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, BilheimerDW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E, Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307–1316

4)   Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–1504