Estudio de corte transversal en el que se analizaron pacientes con diabetes mellitus, mayores de 20 años, entre los años 1999 y 2018, poniendo foco en las tendencias de cumplimiento de metas terapéuticas y el tratamiento farmacológico

Nuevas evidencias, viejos resultados

Recientemente se publicó un interesante estudio de corte transversal en el que se analiza pacientes con diabetes mellitus, mayores de 20 años, que no estuvieran cursando un embarazo, entre los años 1999 y 2018, poniendo foco en las tendencias de cumplimiento de metas terapéuticas y el tratamiento farmacológico. Si bien la validez externa de este trabajo es cuestionable para quienes miramos desde la perspectiva latinoamericana, por sólo incluir población de Estados Unidos, no deja de ser oportuno tener una visión sobre el control y los patrones de prescripción a lo largo del tiempo más aún frente a la gran carencia de evidencia local al respecto.

El primer dato evidente que se desprende del artículo no es para nada innovador: el alcance de metas terapéuticas es muy insuficiente. En materia de control metabólico con hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7%, se observa hacia el año 2010 que lo alcanza el 57.4% de los pacientes, disminuyendo en 2015-2018 a 50.5%. Si comparamos con los resultados de 2009 del registro IDMPS[1], nuestra región (representada allí por Argentina, Venezuela, Colombia y Ecuador) mostraba que sólo el 36% de los pacientes tenían HbA1c menor a 7% y, en resultados más recientes[2] del mismo registro, esa cifra se incrementaba a poco menos del 50%. Por su parte, un estudio de corte trasversal publicado en 2020 en la Revista Argentina de Cardiología con una cohorte de pacientes con diabetes que acudían a control cardiovascular ambulatorio refuerza la idea de este nivel de control metabólico en un país de la región tras reportar un 55.4% de pacientes con HbA1c menor a 7%[3].

Al extender la mirada a las metas de presión arterial (menor a 140/90 mmHg) y lipídicas (colesterol NO-HDL menor a 130 mg/dl) las mismas se alcanzan sólo en un 70% y poco más del 50%, respectivamente. Ahora bien, más allá del cumplimiento aislado de cada objetivo, la cuestión empeora al analizar las tres metas combinadas: sólo un cuarto de los pacientes logró simultáneamente tener HbA1c menor a 7%, presión arterial debajo de 140/90 mmHg y colesterol no-HDL menor a 130 mg/dl. De esta manera, el 75% de los pacientes estudiados se encontraba fuera del abordaje integral que propugna la evidencia, luego de que el estudio STENO-2[4] demostrara que el control intensivo de los factores de riesgo en un contexto de diabetes disminuye significativamente la incidencia de la patología llamada microvascular (nefropatía, oftalmopatía y neuropatía) y, a largo plazo, de la mortalidad y eventos cardiovasculares[5].

Otro aspecto interesante es cómo los pacientes alcanzan su control metabólico, y este trabajo hace hincapié en el análisis de las medidas farmacológicas. En este sentido, podemos observar que la prescripción de insulinas persistió casi invariable en el tiempo, que la de sulfonilureas y tiazolinodionas tuvieron una gran caída y que la metformina experimentó el gran ascenso que justificó su tradicional caracterización como pilar terapéutico. Por su parte, el aumento de la prescripción de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) también fue fuerte, aunque de menor medida que la metformina, observándose además una utilización en ascenso pero todavía muy marginal del binomio de fármacos con beneficio cardiorrenal probado constituido por los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas de los receptores del péptido semejante al glucagón 1 (arGLP1). Ello nos lleva a pensar que la seguridad se impuso a la hora de elegir cómo tratar a los pacientes. Siguiendo nuestro cometido universal del primun non nocere, el patrón de prescripción se encuentra más decidido a evitar la hipoglucemia y los potenciales perjuicios cardiovasculares, que a generar beneficios cardiovasculares y renales concretos. Es importante resaltar que el registro llega a analizar hasta 2018, momento en el que las terapias con beneficio cardiorrenal probado tenían evidencia publicada pero no sería hasta 2019 que las guías norteamericanas, europeas y algunas latinoamericanas les dieran su recomendación definitiva en este escenario.

Otro punto digno de focalizar apunta al dato de pacientes que no reciben tratamiento farmacológico. Entre 2015-2018 sólo el 17.3% de los pacientes no tenían tratamiento farmacológico para su diabetes, mostrando una disminución del 33% respecto a lo ocurrido en el período 1999-2002. Por otra parte, el uso de tratamientos combinados también se incrementó sin repercutir –como se mencionara- en una mejora del control metabólico, dejando expuesta una inadecuada capacidad de titulación de dosis o problemas de adherencia al tratamiento, entre otros factores. Ahora bien, cuando vemos el grupo de pacientes cuya HbA1c es mayor a 7%, el porcentaje de pacientes sin tratamiento farmacológico hacia 2015-2018 es sólo de 8.2% y en el grupo de HbA1c por debajo de 7% esa cifra aumenta al 26%. Ello nos invita a pensar, en cierta forma, en la persistencia del abordaje glucocéntrico, por cuanto sabemos que las nuevas líneas terapéuticas extienden su beneficio cardiorrenal más allá del valor de hemoglobina glicosilada. En este sentido, el tratamiento antidiabético debe ordenarse en función del riesgo cardiovascular de los pacientes, teniendo las nuevas terapias con beneficio cardiorrenal asociado respaldo IA en guías de la práctica clínica en pacientes en prevención secundaria, en aquellos con al menos alto riesgo cardiovascular y en los que poseen acumulación de factores de riesgo sin estar en meta metabólica[6]–[7]. A su vez, el bajo control de los factores de riesgo descripto líneas arriba refuerza esta idea y muestra que aún hoy tanto el abordaje integral del paciente con diabetes así como la prescripción de iSGLTS y arGLP1 continúa siendo muy baja, circunstancia en relación al último punto fue descripta en varias regiones del mundo[8]–[9].

Una limitación del estudio fue no haber mostrado todas estas tendencias en función del estatus cardiovascular de los pacientes. Siguiendo aquello de que es imposible mantener todo para todos todo el tiempo, sería valorable observar si al menos en los pacientes de mayor riesgo, aquellos en prevención secundaria, el alcance de metas es mayor.

En mi opinión, Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999–2018 es un trabajo de gran valor académico dado que nos interpela sobre cómo tratamos a nuestros pacientes con diabetes y se transforma en un fuerte llamado a la acción; más allá de la escasa aplicabilidad de la coyuntura estadounidense a Latinoamérica, este estudio nos expone crudamente a un problema mundial: la inercia terapéutica y sus nefastas consecuencias.

Dr. Emiliano Salmeri

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[1] Chan J, Gagliardino J, Baik S, Chantelot J, Ferreira S, Hancu N et al. Multifaceted Determinants for Achieving Glycemic Control. Diabetes Care 2009;32:227–233.

[2] Aschner P, Gagliardino J, Ilkova H, Lavalle F, Ramachandran A, Mbanya J et al. Persistent poor glycaemic control in individuals with type 2 diabetes in developing countries: 12 years of real-world evidence of the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Diabetologia 2020;63:711–721.

[3] Forte E, Buso C, Duczynski P, Lavalle Cobo A, Harwicz P, Giorgi M et al. Características clínicas y control cardiometabólico de personas con diabetes en el consultorio de cardiología en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2020;88:517-524.

[4] Gaede P, Vedel P, Parving H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353: 617-622.

[5] Gaede P, Oellgaard J, Cartenssen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving H et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia (2016) 59:2298–2307.

[6] Cosentino F, Grant P, Aboyans V, Bailey C, Ceriello A, Delgado V et al. 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.

[7] Arnett D, Blumenthal R, Albert M, Buroker A, Goldberger Z, Hahn E et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 2019;74(10):e177-232

[8] Montvida O, Shaw J, Atherton JJ Long-term Trends in Antidiabetes Drug Usage in the U.S.: Real-world Evidence in Patients Newly Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018;41:69–78.

[9] Schernthaner G, Shehadeh N, Ametov AS, Bazarova AV, Ebrahimi F, Fasching P et al. Woldwide inertia to the use of cardiorrenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol 2020;19:185-202.