Se analizó el efecto de las nuevas recomendaciones del JNC8, utilizando los sujetos hipertensos del Registro Nacional Cardiovascular PINNACLE, registro que incluye a pacientes atendidos en servicios médicos ambulatorios de los Estados Unidos.

Introducción:

En trabajos anteriores¹ comentamos críticamente sobre el JNC8. No hay dudas que el aspecto más polémico de este informe ha sido el aumento del objetivo terapéutico en los hipertensos mayores de 60 años de edad.

Varias investigaciones han cuestionado esta recomendación, entre ellas la derivada del Registro PINNACLE. Les propongo en esta oportunidad reflexionar muy sucintamente sobre este registro².

Título: Impact of the 2014 Expert Panel Recommendations for Management of High Blood Pressure on Contemporary Cardiovascular Practice Insights From the NCDR PINNACLEjm  Registry. J Am Coll Cardiol 2014;64:2196–203
Resumen:

OBJETIVO Examinar el efecto de las nuevas recomendaciones del JNC8.

METODOS: Se analizaron los sujetos hipertensos del Registro Nacional Cardiovascular PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence). Este registro incluye a pacientes atendidos en servicios médicos ambulatorios de los Estados Unidos.

RESULTADOS: La muestra estuvo formada por 1.185.253 hipertensos, de ellos 706.859 (59,6%) alcanzaron las metas del JNC7, mientras el 74,3% (880.378) cumplió con las recomendaciones más “relajadas” del JNC8.

Entre los 173.519  sujetos  (representa el 14.6% de la muestra inicial) que estaban controlados según el JNC8 pero no de acuerdo al JNC7, el 23.2% (40.323), el 53.8% (93.296) y el 64.6% (112.174) tenían antecedente de enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica respectivamente. En este subgrupo (173.519) las puntuaciones medias de riesgo de acuerdo a los scores predictivos de Framingham-Wilson y ASCVD fueron de 8.5 ± 3.2% y 28,0 ± 19.5% en cada caso.

CONCLUSIONES: Casi 1 de cada 7 hipertensos que no cumple las recomendaciones del JNC-7, si alcanzan las metas más “relajadas” del JNC8. Si se implementan en la práctica clínica las nuevas recomendaciones del JNC8, se necesitará una vigilancia cuidadosa de los eventos cardiovasculares, debido a que muchos de estos hipertensos “divergentes” (cumplen la meta del JNC8, pero no la del JNC7) son de alto riesgo cardiovascular.

Comentarios:

Recordemos que el JNC7 establece <140/90 mmHg como objetivo de presión arterial para la población general y <130/80 mmHg para los pacientes con diabetes y/o enfermedad renal crónica³. Mientras que el JNC8 propone <150/90 mmHg en los sujetos mayores de 60 años de edad y <140/90 mmHg en las personas de menos edad, diabéticas y/o enfermedad renal crónica⁴.

El Registro PINNACLE básicamente alerta que aplicar los objetivos más “relajados” del JNC8 en el Mundo Real, tiene el peligro de aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares en un subgrupo de alto riesgo cardiovascular, como son los pacientes “divergentes” (cumplen la meta del JNC8, pero no la del JNC7). Los autores de este registro en la discusión de su trabajo reflexionan sobre otros datos colaterales de interés. Por ejemplo precisan que la reducción de la presión arterial sistólica de 150 mmHg a aproximadamente 140 mmHg puede acompañarse de una disminución del riesgo cardiovascular del 19.0% y 18.4%, según los datos de los ensayos clínicos SHEP y HYVET respectivamente. Con esta reducción, por cada 10-11 hipertensos tratados se prevendría un evento cardiovascular³. También son interesantes las reflexiones de Rosendorff, en el Editorial que acompañó la publicación del Registro PINNACLE⁵.

Entre los sesgos del Registro PINNACLE están la no evaluación de la enfermedad renal crónica, no ser representativo de la población general de la Estados Unidos (sino de la población que es atendida ambulatoriamente) y la exclusión del 11.8% del universo original de hipertensos (1.344.526) por tener datos insuficientes.

Por último es oportuno alertar que Framingham-Wilson⁶ y ASCVD⁷ predicen enfermedad coronaria⁶ y enfermedad cardiovascular (coronaria e ictus)⁷ en cada caso y que además son modelos aplicables en prevención primaria; por tanto es inadecuado el uso de estos scores en muestras que incluyan pacientes con enfermedad cardiovascular como es el caso del Registro PINNACLE. Desafortunadamente este pudiese ser un gazapo del estudio analizado.

Conclusiones:

El Registro PINNACLE alerta que la aplicación en el Mundo Real de las metas más “relajadas” del JNC8, pudiese aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares en un subgrupo de alto riesgo como son los hipertensos “divergentes” (cumplen la meta del JNC8, pero no la del JNC7).

Es incorrecto el uso de los scores predictivos de Framingham-Wilson y ASCVD en pacientes con antecedente personal de enfermedad cardiovascular.

Recomendación:

Aplicar la meta sugerida por las Sociedades Europeas⁸, Americana⁹, Internacional⁹ y Centroamericana¹⁰ de Hipertensión arterial: <140/90 mmHg en los hipertensos menores de 80 años y < 150/90 mmHg en los mayores de esa edad. Hay consenso en la mayoría de las últimas guías (incluyendo el JNC8) que en los sujetos con diabetes y/o enfermedad renal crónica la meta de presión arterial sistólica debe ser < 140 mmHg.

Referencias:

1. Aporta mas leña al fuego sobre el JNC8. Disponible en:

https://www.siacardio.com/editoriales/invest-aporta-mas-lecha-al-fuego-sobre-el-jnc8/

2. Impact of the 2014 Expert Panel Recommendations for Management of High Blood Pressure on Contemporary Cardiovascular Practice Insights From the NCDR PINNACLE. Disponible en: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1921624
3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=196589
4. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
5. Blood Pressure TargetsStill Struggling for the Right Answer. Disponible en: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1921621
6. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837–47. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/97/18/1837.long
7. Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2935–59. Disponible en: http://ac.els-cdn.com/S0735109713060312/1-s2.0-S0735109713060312-main.pdf?_tid=569740f2-b54d-11e4-a5c6-00000aab0f01&acdnat=1424030629_4ff0d4ea691ba7ecfea74cde5b175657
8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219. Disponible en: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159
9. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. 2013. DOI: 10.1111/jch.12237 Disponible en: http://www.ash-us.org/documents/JCH_HTN_Guidelines_2013.pdf
10. Divergencias entre Guías 2013 y 2014 de Hipertensión arterial. Posición de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular (SCCH). Rev Panam Salud Publica (en prensa)