Presentación clínica, tratamiento y resultados a corto plazo de la lesión pulmonar asociada con cigarrillos electrónicos o vapeo

Presentación clínica, tratamiento y resultados a corto plazo de la lesión pulmonar asociada con cigarrillos electrónicos o vapeo

Como preámbulo,  recordemos que el uso, y potencial impacto,  de estos dispositivos sigue provocando un importante debate en la salud pública. Se promueven como de  menor riesgo para la salud  que los cigarrillos “combustibles” o regulares, y como herramienta efectiva para dejar de fumar. Pero la evidencia para sostener estos supuestos no es aún concluyente.

Como preámbulo,  recordemos que el uso, y potencial impacto,  de estos dispositivos sigue provocando un importante debate en la salud pública.

Se promueven como de  menor riesgo para la salud  que los cigarrillos “combustibles” o regulares, y como herramienta efectiva para dejar de fumar. Pero la evidencia para sostener estos supuestos no es aún concluyente.

A ello se agrega, que las principales multinacionales tabacaleras participan activamente en su comercialización. Como consecuencia de un intenso marketing -que recuerda el de los cigarrillos hace varias décadas-  su consumo entre los jóvenes se ha disparado en muchos países, como por ejemplo, en EEUU, donde entre los estudiantes de secundaria creció de 11,7 % en 2017 a 27,5% en 2019 , según resultados preliminares de la Encuesta Nacional Nacional de Tabaco de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Desde el inicio de su comercialización – hace algo más de 10 años-, la información sobre la “seguridad” de estos productos, es contradictoria. Ello ha generado dos “posiciones” contrapuestas dentro de la salud: quienes los apoyan y quienes se oponen.

Yendo al artículo publicado en The Lancet sobre lesiones pulmonares asociadas con cigarrillos electrónicos o vapeo, este corresponde a  un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de cohorte, desarrollado en el sistema de salud  Intermountain Healthcare, del Estado de Utah, EEUU, entre el 27 de junio y el 4 de octubre de 2019. Debemos destacar que el mismo incluye no sólo a los sistemas electrónicos de administración de nicotina [SEAN] (que contienen nicotina),  sino  también al vapeo de cannabis. La prevalencia de ambos consumos se ha incrementado desde 2014, pero la escala y la gravedad de este brote de lesión pulmonar aguda analizado aquí, estaría  indicando un cambio reciente en la composición de estos productos.

El estudio incluye 60  pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión  para ser definidos como “lesión pulmonar asociada con cigarrillos electrónicos o vapeo”, asistidos en el sistema Intermountain Healthcare, en el período señalado.

El trabajo incluyó 13 hospitales y clínicas, de los 24 hospitales y 160 clínicas ambulatorias que forman del sistema. Su objetivo fue informar  sobre el curso clínico, el tratamiento y los resultados observados con el mismo.

La condición médica estudiada es de diagnóstico clínico, dado que no hay ningún test patognomónico de la enfermedad. Este diagnóstico tuvo como eje la existencia de lesiones pulmonares de tipo infiltrados en la Rx simple o en la TAC de tórax, en ausencia de otras patologías (p.ej. infección), en personas que en los 90 días anteriores al inicio de los síntomas, consumieron SEAN o vapearon marihuana, o ambos.

Los principales resultados  de este estudio, son los siguientes:

-80% de los casos fueron hombres, la mayoría jóvenes. Similar al perfil demográfico de los consumidores de estos productos en Utah.

-23% tenía antecedentes de asma.

-Todos consumían cigarrillos electrónicos (principalmente el dispositivo Juul) o vapeaban marihuana (principalmente el dispositivo Dank), o ambos, y el tiempo de consumo varió entre menos de un año a más de 5 años.

-98% presentó síntomas respiratorios y 90% síntomas gastrointestinales.

-58% consultó en hospitales terciarios y 28% en centros pequeños.

-55% de los afectados fueron ingresados en unidad de cuidados intensivos (UCI) y 17% de ellos requirió ventilación mecánica.

-18% presentó neumotórax o neumomediastino.

-10% fueron tratados en forma ambulatoria

-90% recibió antibióticos y 95%, esteroides.

-En la mayoría de los casos, hubo mejoría clínica en días.

-10% fue readmitido en una UCI u hospital dentro de las 2 semanas de seguimiento; la mitad había recaído en el consumo.

-La mayoría quedó con secuelas en Rx  de tórax  y  con alteraciones en pruebas de función pulmonar, a pesar de la mejoría clínica.

-Dos pacientes fallecieron, siendo la lesión pulmonar un factor contribuyente, pero no la causa de la muerte.

El número de casos registrados  en Utah es uno de los más altos en EEUU, a pesar de tener una prevalencia de consumo en adultos similar a otros Estados .

Se inscriben en lo que se ha catalogado como  “brote epidémico”, que afecta a EEUU desde marzo de 2019 . Al 4 de diciembre de 2019, los CDC informaron sobre  2.291 ingresos hospitalarios por dicha causa, en 50 estados  y dos territorios de EE. UU, y de 48  muertes confirmadas, en 25 estados y el Distrito de Columbia. [i] Esta situación ha provocado la alerta sanitaria en varios países de la región, donde se permite la comercialización de estos productos.

La causa última de esta lesión pulmonar, no ha sido identificada, pero sigue patrones consistentes con lesión pulmonar inhalatoria tóxica, lo que sugiere lesión directa.  CDC y otros organismos están intentando identificar el elemento agregado recientemente en los dispositivos electrónicos,  que pudiera estar causando este brote.

El artículo señala como valor agregado que es la cohorte más grande sobre esta  epidemia que ha sido reportada en EEUU, y también jerarquiza la importancia de un sistema de salud integrado y de la telemedicina, así como  el establecimiento de un grupo de trabajo especializado, como claves para un rápido reconocimiento y una mejor respuesta.

Entre otras conclusiones que destacan los autores, se encuentran:

-Se podría modificar el curso de la enfermedad mediante la identificación temprana, el cese de la exposición al cigarrillo electrónico/ vapeo al comienzo de los primeros síntomas y  el inicio inmediato de terapia con esteroides.

-Los casos menos graves, con rápida mejoría a esteroides, podrían no necesitar pruebas invasivas y/o ingreso hospitalario.

-La mayoría de los médicos atribuye la rápida mejoría clínica al uso de esteroides, pero esto no ha sido validado.

-aunque la causa específica del brote sigue siendo desconocida, la abstinencia de consumo de cigarrillos electrónicos y de vapeo de marihuana sigue siendo la mejor manera de prevenir la lesión pulmonar .

Muchos expertos en políticas públicas de salud  señalan que los cigarrillos electrónicos han obstaculizado años de progreso en control del tabaco y que las nuevas generaciones se están volviendo “adictas a la nicotina”, no ya por cigarrillos combustibles, sino por los nuevos y “atractivos” productos, como el Juul, el  que pertenece en parte al gigante del tabaco Altria/ Philip Morris.

Este brote epidémico ha intensificado la preocupación de la comunidad de salud pública, dado que si bien el aerosol de los SEAN contiene menos sustancias tóxicas que el aerosol (humo) de los cigarrillos combustibles, en realidad se desconocen los riesgos para la salud a largo plazo.  Pero a estas preocupaciones señaladas por los autores del estudio se agregan otras.

Una , es el hecho  que muchas personas que dejan de fumar con cigarrillos electrónicos continúan siendo consumidores de estos productos, un año después. Por lo que el resultado es el cambio de un producto de nicotina por otro, “quizás” menos tóxico, pero que no libera a estas personas de la dependencia a la nicotina, mientras que con otros tratamientos, aceptados y validados (incluido el reemplazo nicotínico), las personas que los utilizan, comúnmente, pueden dejarlos en un determinado plazo.

Otra es que, aunque menores, los SEAN continuán teniendo concentraciones significativas de muchos de los productos tóxicos encontrados en los cigarrillos combustibles.

A lo cual se agrega que en muchos países la mayoría de las personas consumen tanto cigarrillos electrónicos como cigarrillos combustibles (consumidores duales), y en ellos el nivel de sustancias tóxicas observado es superior (10% a 36%) al de quienes consumen solo cigarrillos combustibles.[ii]

Además de lo mencionado, hay quien define a los cigarrillos electrónicos como el  “lobo con piel de cordero“, porque hay evidencia de que ellos  pueden:  servir como droga de entrada para los jóvenes, prolongar la adicción a la nicotina y prolongar  el ritual de consumo en fumadores que, otra forma, estarían dispuestos a dejar de fumar[iii] .

En lo relacionado a lo cardiovascular, al tiempo que se publicaba este artículo en The Lancet , en J Am. Heart Association,  en noviembre de este año se publicaba otro que relaciona al uso de cigarrillos electrónicos con infarto de miocardio[iv] . Para quienes quieran actualizarse respecto al tema de cigarrillos electrónicos y salud cardiovascular, recomendamos el artículo: Electronic cigarettes and cardiovascular disease – an update from the European Heart Network de noviembre 2019. [v]

Del cual destacamos los siguientes elementos:

– Con base a la evidencia disponible, se puede concluir que su uso es un problema para la salud cardiovascular.

-No hay pruebas suficientes de que sean eficaces como ayuda para dejar de fumar.

-Los usuarios duales de cigarrillos electrónicos y combustibles no solo no reducirán los riesgos a la salud, sino que pueden aumentarlo. Y que la mayoría de los usuarios de SEAN (hasta el 90%) continúa fumando cigarrillos combustibles.

-La interpretación de la evidencia científica, sobre el nivel de riesgo de los SEAN es complicada por extensos conflictos de intereses. El 95% de los artículos publicados  que no presentan conflicto de interés, mostraron efectos potencialmente dañinos de los SEAN, mientras que los que destacan que no se evidencia daño,  sí tienen conflicto de intereses con la industria que los produce .

Por lo tanto, hay muchas razones para ser extremadamente cautelosos con los cigarrillos electrónicos.

La European Heart Network recomienda que las revistas médicas se abstengan de publicar estudios que estén parcial o totalmente financiados por entidades que tengan un conflicto de intereses con la industria que produce cigarrillos electrónicos.

Adicionalmente, creemos necesario aclarar el caso de  los llamados  “ productos de tabaco calentado” (HTP).  Estos son productos que contienen tabaco, a diferencia de los SEAN, que contienen nicotina.  También se comercializan como menos peligrosos que los cigarrillos convencionales, y se suelen “confundir” con cigarrillos electrónicos. Los estudios sobre biomarcadores relacionados con daño cardiovascular potencial no respaldan la  afirmación de que son menos nocivos[vi] . Estos productos deterioran la función endotelial vascular en la misma medida que el humo del cigarrillo[vii] .

 

Resumiendo

Al evaluar las ventajas y desventajas de los cigarrillos electrónicos, es importante tener en cuenta su impacto en toda la población, no solo en los fumadores.

Desde el punto de vista de la salud pública, estos productos pueden tener un efecto neto desfavorable, especialmente debido a la creciente adopción del consumo  por parte de nunca fumadores.

Para concluir, señalamos que el 20 de noviembre de 2019, La American Medical Association (AMA),  pidió públicamente una prohibición inmediata de la comercialización de todos los cigarrillos electrónicos y dispositivos de vapeo.[viii] [ix] [x]

Esta declaración de la AMA, refuerza la decisión de muchos países de nuestra región de aplicar el “principio precautorio” y prohibir dicha comercialización hasta no tener una evidencia clara, independiente, sobre el  impacto que tienen sobre la salud.

 

Autores: 

Dr. Eduardo Bianco

Cardiólogo, Coordinador Regional de Framework Convention Alliance for Tobacco Control (FCA) y Presidente del  Grupo de Expertos sobre Tabaquismo de la World Heart Federation (WHF), miembro de Sociedad Uruguaya de Cardiología.

Dr. Samuel Ramos

Cardiólogo, Presidente del Capítulo Norte de la Sociedad Dominicana de Cardiología, Coordinador de la Alianza Dominicana Antitabaquismo.

Ver link AQUI

Referencias

[i]  https://mailchi.mp/mitchellhamline/read-the-bulletin-december2019?e=4ca004ef5c

[ii]  Goniewicz ML, Smith DM, Edwards KC, et al. Comparison of Nicotine and Toxicant Exposure in Users of Electronic Cigarettes and Combustible Cigarettes. JAMA Netw Open. 2018;1(8):e185937. doi:https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.5937

[iii]  Neuberger M. The electronic cigarette: a wolf in sheep’s clothing. Wien Klin Wochenschr 2015; 127(9 -10):385-7.

[iv]  Bhatta D, Glantz S. Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health. J Am. Heart Assoc 2019 https://www.ahajournals.org/ doi/10.1161/JAHA.119.012317

[v] http://www.ehnheart.org/publications-and-papers/publications/1241:electronic-cigarettes-and-cardiovascular-disease.html

[vi] Glantz SA. PMI’s own in vivo clinical data on biomarkers of potential harm in Americans show that IQOS is not detectably different from conventional cigarettes. Tob Control 2018 Nov;27 (Suppl 1):s9-s12.

[vii] Nabavizadeh P, Liu J, Havel CM, Ibrahim S, Derakhshandeh R, Jacob Iii P, Springer ML. Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke. Tob Control 2018; 27(Suppl 1): s13-s19.

[viii]  https://time.com/5733650/ama-ban-ecigarettes-vaping/

[ix]  https://www.cbsnews.com/news/ama-vaping-ban-american-medical-association-calls-for-total-ban-on-all-e-cigarette-and-vaping-products-that-do-not-meet/

[x]  https://www.dailymail.co.uk/health/article-7703819/Influential-U-S-doctors-group-calls-ban-vaping-products.html

 

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