“Yesterday was experience, today is opportunity, tomorrow is imagination”.

Mason Sones, Jr. (1918-1985)

 Hay dos tipos de calcificación de las arterias coronarias (CAC): la aterosclerótica y la calcificación de la media.  La aterosclerótica ocurre principalmente en la íntima. Se considera que la calcificación es inducida por mediadores inflamatorios y altos niveles lipídicos dentro de las lesiones ateroscleróticas que producirían una diferenciación osteogénica de las células musculares lisas vasculares. La CAC en la media está asociada a la edad avanzada, la diabetes y las nefropatías crónicas.  Si bien se pensaba que este proceso era benigno, la calcificación de la media produce rigidez arterial, lo cual también se ha asociado a aumento del riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV). (1)

Actualmente la tomografía computada (TC) cardíaca sin contraste permite detectar y cuantificar la CAC en forma no invasiva con alta sensibilidad y especificidad. El hallazgo de distintos grados de CAC además de permitir identificar el compromiso de las arterias coronarias en personas asintomáticas mayores de 40 años, también ha demostrado una relación con eventos adversos y muerte, estableciéndose como un marcador adicional de riesgo coronario, más allá de los factores de riesgo tradicionales. Además, la ausencia de CAC se asocia a un riesgo de enfermedad coronaria (EC) sustancialmente más bajo. (2)

Hay poca información con respecto a la CAC en las personas jóvenes. Taylor et al. (3) estudiaron 1.634 hombres voluntarios con una mediana de edad de 42 años, seguidos por 5,6±1,5 años.  La presencia de CAC estuvo asociada a eventos de ECV sólo en aquellos en que el riesgo basal por escore de Framingham era >5%.  Tota-Maharaj et al. (4) analizaron una cohorte de 44.052 pacientes de todas las edades referidos específicamente para evaluación de su riesgo con un seguimiento promedio de 5,6 años y arribaron a la conclusión de que el valor de la CAC para predecir mortalidad se extiende tanto a los pacientes mayores como a los menores de 45 años. El sesgo de selección (estudio no prospectivo de pacientes referidos para evaluación) y el seguimiento relativamente corto constituyen una seria debilidad a la hora de interpretar los resultados de este estudio.

El estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) es un relevamiento prospectivo de una comunidad de 5115 participantes de raza negra y blanca entre 18 y 30 años de edad que se realizó entre 1985 y 1986. Esta cohorte ha estado bajo observación durante los últimos 30 años, realizándose mediciones de CAC a los 15 (n=3.043), a los 20 (n=3141) y a los 25 (n=3189) años. En 2007 Loria et al. (5) reportaron que niveles sub-óptimos de factores de riesgo cardiovascular tradicionales en personas con una mediana de edad de 25 años, se asocian a una mayor prevalencia de CAC medida 15 años después. Cabe señalar que los participantes con evidencia de CAC comparados con aquellos sin CAC eran algo mayores y tanto en la TC inicial como a los 15 años, había más fumadores, tenían C-HDL más bajo, y su C-LDL, C-total, triglicéridos, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y glucemia eran más altas. Llamativamente el índice de masa corporal fue mayor en los participantes con CAC en el estudio inicial, pero no a los 15 años. Estos datos no fueron correlacionados con eventos clínicos. A partir de la CT de los 15 años se comienza un período de seguimiento para eventos, con la hipótesis que la presencia de CAC en este grupo estaría asociada a ocurrencia de eventos clínicos de EC y de ECV antes de la edad de 58 años. Así Carr et al. (6) reportan que en el relevamiento de los 15 años sobre un número de 3043 participantes con una media de edad de 40,3±3,6 años, 309 individuos (10,2%) tenían CAC. Estos participantes fueron seguidos por un promedio de 12,5 años durante los cuales se registraron 57 eventos de EC y 108 de ECV. Después de ajustar para demografía, factores de riesgo y tratamientos, aquellos con cualquier nivel de CAC tuvieron un incremento de 5 veces en la incidencia de eventos de EC y de 3 veces de ECV. Observaron que un score de CAC ≥100 unidades Agatston se asociaba a mortalidad temprana. En los relevamientos posteriores se observa que la prevalencia de CAC a los 20 años aumentó al 20,1% y a los 25 años llegó a al 28,4%; poniendo de manifiesto una cierta aceleración del proceso de calcificación a medida que se pasa de la tercera, a la cuarta década de la vida. Arriban a la conclusión que adultos menores de 50 años con cualquier nivel de CAC se encuentran en riesgo aumentado de eventos clínicos de EC, ECV y muerte. Dada la baja prevalencia de CAC en el relevamiento a los 15 años (1 de cada 10), para mejorar el valor predictivo de la CAC en la pesquisa de EC en jóvenes, los autores presentan un modelo de selección basado en los factores de riesgo convencionales.

Estos hallazgos de que aun escores de CAC bajos en adultos jóvenes mejoran la predicción de riesgo de eventos clínicos más allá de los factores de riesgo tradicionales / nivel de riesgo Framingham podrían tener implicancias clínicas prácticas. Cabe preguntarse si se debiera impulsar estudiar una modificación de las Guías de prevención primaria. Actualmente las Guías ACC/AHA 2013 (7) establecen que si después del cálculo cuantitativo del riesgo, la decisión de iniciar tratamiento basado en el nivel de riesgo sigue incierta, puede tomarse en cuenta la historia familiar, la PCR de alta sensibilidad, el escore de CAC y/o el índice tobillo-brazo para la toma de decisiones.  En mi opinión, por el momento esta recomendación puede considerarse sensata y equilibrada; y en líneas generales estaría en concordancia con la evidencia presentada en este  estudio.

Más allá de discutir a quien debiera realizarse una CT en busca de CAC, para muchos la mera presencia de CAC ya indicaría la existencia de compromiso coronario subclínico y que por ese motivo ya estarían en mayor riesgo de desarrollar EC y enfermedad CV sintomática. Es necesario que tengamos una mejor comprensión de la patogenia y de los mecanismos de progresión de la calcificación de las arterias coronarias. (1)  Indudablemente el hallazgo de CAC en grupos más jóvenes en términos de diagnóstico tiene un importante valor pronóstico, pero en términos de prevención deja una cierta sensación de estar llegando tarde. Hasta el momento ningún tratamiento “per se”, ni siquiera las estatinas, han demostrado modificar la evolución de la CAC.  Mirando los resultados desde otra perspectiva, tal vez la enseñanza más importante del CARDIA es que aquellas personas con factores de riesgo convencionales óptimos, tuvieron un muy bajo riesgo de desarrollar CAC en el largo plazo y por lo tanto muy buen pronóstico. (5,6)  Este hallazgo resalta una vez más, la gran oportunidad que significa la aplicación temprana de medidas de prevención primordial. (8-9)

Parafraseando a Mason Sones: la oportunidad de poder “imaginar” el futuro frecuentemente se ha basado en la experiencia del “ayer”.  Lamentablemente el camino de indagar en el pasado en busca de indicadores que pudieran predecir los eventos del futuro está plagado de incertidumbres.  Tal vez la “oportunidad” estará en mirar más hacia adelante en busca de otros marcadores (¿indicadores genómicos? ¿marcadores genéticos? ¿genes inhibitorios?) que permitan identificar a las personas en riesgo antes de la aparición de alteraciones anatómicas subclínicas o de factores de riesgo anormales. (10-12)

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BIBLIOGRAFIA 

1. Madhavan MV, Tarigopula M, Mintz GS, et al. Coronary Artery Calcification. Pathogenesis and Prognostic Implications. J Am Coll Cardiol 2014;63:1703–14.
2. Han D,Lee JH,Hartaigh BÓ, et al. Role of computed tomography screening for detection of coronary artery disease.  Clin Imaging 2016;40:307-10.
3. Taylor AJ, Fiorilli PN,Wu H, et al. Relation between the Framingham Risk Score, coronary calcium, and incident coronary heart disease among low-risk men. Am J Cardiol 2010;106:47-50.
4. 4. Tota-Maharaj R, Blaha MJ, McEvoy JW, et al. Coronary artery calcium for the prediction of mortality in young adults <45 years old and elderly adults >75 years old. Eur Heart J 2012;33:2955-2962.
5. Loria CM, Liu K, Lewis CE, et al. Early adult risk factor levels and subsequent coronary artery calcification: the CARDIA Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2013-2020.
6. Carr JJ, Jacobs DR Jr, Terry JG, et al. Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death [published online February 8, 2017]. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2016.5493
7. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O’Donnell CJ, Robinson JG, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/ AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2935–59.
8. Strasser T. Reflections on cardiovascular diseases. Interdiscip Sci Rev 1978,3:225-230.
9. Céspedes J, Briceño G, Farkouh ME, et al. Targeting Preschool Children to Promote Cardiovascular Health: Cluster Randomized Trial. Am J Med 2013;126,27-35.

10.van Setten J, Isgum I, Smolonska J, et al. Genome-wide association study of coronary and aortic calcification implicates risk loci for coronary artery disease and myocardial infarction. Atherosclerosis 2013;228:400–5.

11. Hofmann Bowman MA, McNally EM. Genetic pathways of vascular calcification. Trends Cardiovasc Med 2012;22:93–8.
12. O’Donnell CJ, Kavousi M, Smith AV, et al. Genome-wide association study for coronary artery calcification with follow-up in myocardial infarction. Circulation 2011;124:2855–64.