Perspectiva Clínica sobre el tratamiento farmacológico antihipertensivo en adultos con hipertensión Grado 1 y bajo o moderado riesgo cardiovascular

Perspectiva Clínica sobre el tratamiento farmacológico antihipertensivo en adultos con hipertensión Grado 1 y bajo o moderado riesgo cardiovascular

La Hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular (RCV) que contribuye a la carga de enfermedad cardiovascular global. Una pregunta no resuelta es cuando debe iniciarse tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA grado 1 y RCV bajo (mortalidad <1% a 10 años) o moderado (mortalidad ≥1 – <5% a 10 años). No

La Hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular (RCV) que contribuye a la carga de enfermedad cardiovascular global.

Una pregunta no resuelta es cuando debe iniciarse tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA grado 1 y RCV bajo (mortalidad <1% a 10 años) o moderado (mortalidad ≥1 – <5% a 10 años). No existen estudios clínicos aleatorizados que lo hayan evaluado.

Este consenso intenta responder la siguiente pregunta:

¿Se deben tratar con fármacos antihipertensivos los pacientes con HTA grado 1 y bajo o moderado RCV?

El Dr. Alberto Morales Salinas redactó la primera versión, basado en las guías de prevención cardiovascular y los últimos artículos relacionados. Se realizó una discusión virtual entre 40 expertos internacionales entre Junio 2016 y Febrero 2017, actualizando dicho consenso en función de las modificaciones que se sugirieron.

– Recomendaciones actuales:

Las recomendaciones actuales de la guía europea de prevención cardiovascular 2013 en pacientes con HTA grado 1 y bajo o moderado riesgo absoluto total, recomienda cambios en el estilo de vida por semanas o meses, y si a pesar de estas medidas no se logra controlar la HTA, el tratamiento farmacológico se indica (Clase IIa, LOE B), y en las guías 2016 se considera Clase IIb, LOE B.

La guía 2013 considera que aquellos pacientes con HTA sin evidencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y diabetes mellitus deben estratificarse utilizando el modelo SCORE (Clase I LOE B), mientras que la guía 2016 considera la evaluación del RCV total sistemático en todos los individuos con HTA (Clase I LOE C).

Luego de la publicación de las guías Europeas de hipertensión en2013 apareció un gran metanálisis de pacientes con HTA grado 1 en el cual, si bien posee sus limitaciones, el tratamiento farmacológico en el control de la presión arterial redujo el riesgo de stroke, eventos CV mayores y la mortalidad total. Otro metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, donde el promedio de pacientes evaluados tenían HTA grado 1 de moderado a bajo RCV, el tratamiento farmacológico logró evitar 21 storkes, 34 eventos CV mayores y 19 muertes cada 1000 pacientes tratados durante 5 años.

Por otro lado, el estudio HOPE-3 demostró que en pacientes con RCV global moderado (hombres ≥ 55 y mujeres ≥ 65 años de edad con ≥ factores de RCV pero sin evidencia de enfermedad CV previa) que recibieron tratamiento farmacológico (hidroclorotiazida y candesartán) tuvieron menor tasa de eventos cardiovasculares mayores de manera significativa en comparación con placebo. Este tratamiento combinado con rosuvastatina 10 mg se asoció con la mayor reducción de RCV (40%) en comparación con placebo.

– Elementos que favorecen el uso de fármacos antihipertensivos en pacientes con HTA grado 1 y bajo-moderado RCV global: 

A- Relacionados al estilo de vida y ambiental: pérdida del seguimiento de los pacientes; baja adherencia a los cambios en el estilo de vida, además de baja efectividad para sostenerlos en el tiempo; el control de la HTA sin tratamiento farmacológico suele ser difícil de alcanzar.

B- Relacionado al RCV total: limitaciones en los scores de RCV, la demora en el tratamiento farmacológico incrementa el RCV; 2/3 de los eventos CV ocurren en pacientes con bajo-moderado RCV; ausencia de evidencia en el rol del RCV global en el manejo del tratamiento; la HTA grado 1 con bajo-moderado RCV global no es una condición benigna; los médicos raramente utilizan el RCV global; los niveles de presión arterial en la mediana edad se relacionan con el RCV tardío. El RCV es continuo, y no hay un punto en particular desde donde los fármacos están indicados.

C- Relacionados al manejo médico: la mayoría de los pacientes requieren 2 o más fármacos para el control de la presión arterial; muchos fármacos seguros disponibles en la actualidad y el tratamiento puede ser personalizado, optimizando eficacia y tolerabilidad; el tratamiento temprano puede minimizar las fallas tardías; el tratamiento farmacológico temprano en pacientes con bajo-moderado RCV total puede tener gran impacto en la prevención CV y actuar en la inercia médica (considerada una de las principales causas de bajo control de presión arterial, en la práctica moderna, principalmente en jóvenes). El estudio SPRINT demostró el beneficio del tratamiento farmacológico en el subgrupo de HTA no complicada y moderado RCV; los algoritmos actuales fallan en el control de la presión arterial, principalmente en aquellos menores a 75 años.

D- Relacionado a políticas socio-económicas y de salud pública: muchos países de bajos ingresos no tienen los recursos para adoptar cambios en el estilo de vida; muchos fármacos son genéricos, con aceptable bajo costo en países de altos ingresos, aunque aún así pueden ser relativamente costosos para países de bajos recursos; en muchos países el tratamiento farmacológico posee más  facilidades de implementación que los cambios en el estilo de vida.

Luego de un análisis de todos los elementos epidemiológicos, clínicos, psicosociales y de salud pública, se llegó al siguiente consenso en pacientes hipertensos <80 años.

1- La recomendación de cambios en el estilo de vida únicamente antes de iniciar tratamiento farmacológico por semanas a meses en pacientes con HTA grado 1 no está basado en la evidencia; el consenso recomienda un período de cambios en el estilo de vida únicamente en pacientes con HTA grado 1 aislada (bajo RCV y sin factores de riesgo modificables).

2– El inicio de tratamiento farmacológico antihipertensivo no debe demorarse en pacientes con HTA grado 1 y moderado RCV.

3Hombres ≥55 y mujeres ≥60 años de edad con HTA grado 1 no complicada deben considerarse como RCV moderado, aún en ausencia de factores de riesgo mayores o modificables.

4– El tratamiento con estatinas debe tenerse en cuenta junto al tratamiento farmacológico antihipertensivo, independientemente de los niveles de colesterol en sangre, en pacientes con HTA grado 1 y moderado RCV.

– Ver link AQUI

Comentario:

La hipertensión arterial es en la actualidad uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables, que no distingue estratos sociales, y a lo largo del tiempo, es partícipe de la mayoría de los eventos cardiovasculares en la población.  Los principales tratamientos son cambios en el estilo de vida y los fármacos antihipertensivos.

Este consenso revisó y discutió entre numerosos expertos, el inicio del tratamiento farmacológico en pacientes con HTA grado 1 y RCV bajo – moderado, ya que, si bien en las guías actuales de prevención cardiovascular recomiendan cambios en el estilo de vida previo a instaurar el farmacológico, no hay evidencia suficiente que haya evaluado dicha estrategia.

En función de esta premisa, y debido a varios puntos a tener en cuenta, como lo son la baja adherencia a los cambios en el estilo de vida, las limitaciones en la estratificación del RCV y la efectividad de los fármacos antihipertensivos, sumado a metanálisis recientes y a los resultados del estudio HOPE-3, este consenso llegó a una serie de recomendaciones, dentro de las cuales incluye el uso de fármacos antihipertensivos en aquellos pacientes menores de 80 años con HTA grado 1 y moderado RCV.

Los estudios que sustentan esta recomendación son de alto nivel científico, si bien los metanálisis siempre conllevan una serie de limitaciones cuestionables, el ensayo HOPE-3, randomizado, multicéntrico, con gran cantidad de pacientes, reafirmó esta conducta.

Es probable que las próximas guías de prevención cardiovascular e hipertensión arterial consideren esta estrategia en este grupo de pacientes.

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

Últimas noticias

TWITTER