La composición del riesgo cardiovascular

La composición del riesgo cardiovascular

En el último siglo la expectativa de vida ha aumentado a nivel global. El proceso normal de envejecimiento se caracteriza por la disminución progresiva de las reservas fisiológicas en todos los sistemas del individuo y a cambios en su composición corporal. Los cambios a nivel corporal son dados principalmente por aumento del tejido graso, tanto

En el último siglo la expectativa de vida ha aumentado a nivel global. El proceso normal de envejecimiento se caracteriza por la disminución progresiva de las reservas fisiológicas en todos los sistemas del individuo y a cambios en su composición corporal. Los cambios a nivel corporal son dados principalmente por aumento del tejido graso, tanto central como periférico, y disminución de la masa muscular. Estudios epidemiológicos han demostrado cómo la obesidad es un factor de riesgo y de causalidad directa para enfermedad cardiovascular, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causa [1]. Del mismo modo, es conocida la relación entre disminución de la masa y/o función muscular (sarcopenia) y el riesgo de enfermedad cardiovascular; de hecho, la sarcopenia ha sido identificada como un factor predictor de mortalidad cardiovascular con mayor peso que el aumento en la presión arterial sistólica [2]. La obesidad sarcopénica hace referencia a la pérdida de masa y/o función muscular asociado a altos niveles de adiposidad. Se ha planteado que esta asociación aumenta el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular o por todas las causas. Desafortunadamente, hasta el día de hoy no existe una definición consensuada de obesidad sarcopénica lo que ha generado que los estudios, en su mayoría observacionales, hayan utilizado varias herramientas diagnósticas para definir obesidad y sarcopenia incluyendo medidas antropométricas (perímetro abdominal, circunferencia de cadera, circunferencia de miembro superior, fuerza de agarre), bioimpedancia, densitometría, e imágenes (tomografía computarizada)[3]. Por ejemplo, Atkins et al. [4], estudiaron 4,252 adultos ingleses mayores de 60 años y los clasificaron en 4 perfiles dependiendo de la presencia de obesidad y sarcopenia (no obesidad/no sarcopenia, obesidad/no sarcopenia, no obesidad/sarcopenia y obesidad/sarcopenia). Se definió sarcopenia con una ecuación que incluye la circunferencia del músculo del brazo, mientras obesidad fue definida por los valores de perímetro abdominal. El estudio tuvo un seguimiento medio de 11.3 años y se reporto que el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular se presentó en el grupo de obesidad sarcopénica (HR = 1.72, IC 95% = 1.35-2.18). En otro estudio, Kim et. al (5) utilizando una corte transversal de 3,320 sujetos mayores de 40 años pertenecientes a la encuesta nacional de salud y nutrición de Corea del Sur (Korea National Health and Nutrition Examination Surveys, KNHANES) demostraron la existencia de una asociación positiva entre obesidad sarcopénica y enfermedad cardiovascular (OR 2.49; IC 95% 1.53 – 4.06 en hombres y OR 1.87 IC 95% 1.02 – 3.41 en mujeres). En este estudio para definir sarcopenia se utilizó  el índice obtenido al dividir la masa del músculo esquelético apendicular por el peso corporal, y para definir obesidad se utilizó el índice de masa corporal (IMC). Los dos ejemplos anteriores demuestran que si bien la asociación entre obesidad sarcopénica con enfermedad y mortalidad cardiovascular parece ser clara, la combinación de diferentes variables o índices para la medición de la composición corporal y la falta de criterios para clasificar la obesidad sarcopénica han sido las principales razones por las cuales se ha limitado el uso de esta relación.

Con estos antecedentes, en el reciente artículo de Farmer et al. (6), el cual  da origen al presente editorial, utilizaron el bio-banco del Reino Unido (UKB) para determinar la asociación entre obesidad, sarcopenia y la interacción de las dos, con eventos cardiovasculares y mortalidad. El objetivo secundario del estudio fue investigar el impacto de diferentes herramientas para la medición de la adiposidad y la calidad muscular. Además, ante las limitaciones propias de los estudios de cohorte, utilizaron un modelo de aleatorización mendeliana como método de inferencia casual y así explorar la relación entre los instrumentos genéticos para la obesidad y la sarcopenia y enfermedad cardiovascular. En el análisis observacional se incluyeron 452,931 sujetos a los cuales inicialmente se midió IMC para cuantificar adiposidad y fuerza de agarre para evaluar calidad del músculo. En un seguimiento promedio de 5.1 años, los resultados de la regresión multivariada mostraron que la obesidad (definida como IMC ≥ 30 kg/m2) se asoció con mayor riesgo para los desenlaces mencionados (HR 1.10 – 1.82); del mismo modo la sarcopenia (definida como fuerza de agarre < 30 kg en hombres y < 20 kg en mujeres) se asoció con mayor riesgo cardiovascular y mortalidad por todas las causas (HR 1.39 – 1.72). Sorpresivamente, dados los resultados de los estudios previamente referidos, la asociación de obesidad y sarcopenia no tuvo un claro efecto sinérgico, de hecho, el riesgo fue menor que al evaluar los factores de manera independiente (HR 1.05 – 1.09). Los autores mencionan que los efectos de la obesidad parecen ser similares con o sin la presencia de sarcopenia y viceversa. Sin embargo, como se muestra en la tablas suplementarias, a pesar de que no hay significancia estadística, los sujetos que se encontraban en el quintil más bajo de fuerza y más alto de IMC tuvieron una mayor tendencia de riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales independiente de que tuvieran antecedente de enfermedad cardiovascular (2.81, IC 95% 1.95 – 4.05) o que no tuvieran el antecedente (2.59, IC 95% 1.89 – 3.54). Esta contradicción  puede ser explicada, como se menciona en el artículo, por el hecho que la población estudiada fue relativamente joven y con relativa baja prevalencia de enfermedades preexistentes, con lo cual el seguimiento de sólo 5 años pudo ser un factor determinante para no lograr una tasa de eventos que genere significancia estadística. Por otro lado, la proporción de sujetos clasificados como obesidad y sarcopenia fue baja, alrededor del 4% en comparación con sujetos sin obesidad y con adecuada fuerza que representaron cerca del 61% de la muestra.

En el análisis secundario, la asociación entre obesidad (definida por relación cintura cadera o la proporción de grasa corporal) y sarcopenia (definida por índice de masa muscular esquelética) no se demostró ningún efecto sobre los desenlaces. Al analizar las tablas suplementarias S10 y S11, las cuales reportan el riesgo de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares fatales y no fatales por quintiles de relación cintura cadera y fuerza de agarre, tanto en sujetos con y sin antecedente de enfermedad cardiovascular, a pesar de la falta de significancia estadística, posiblemente por la falta de poder del estudio,  es claro que existe una tendencia a aumentar el riesgo a medida que aumenta la cantidad de adiposidad central y disminuye la función muscular. Por otro lado, la asociación de índice de masa muscular esquelética para definir sarcopenia con IMC (tabla S8 y S9), mostró un efecto contrario y sin ninguna tendencia marcada comparado con el análisis previo. Por lo tanto, podemos inferir dos cosas: primero que la obesidad medida por IMC se asocia a los desenlaces cardiovasculares independientemente de la fuerza, sin embargo, la obesidad central tiene un efecto sinérgico con la pérdida de función muscular; segundo, que en la definición de sarcopenia se puede utilizar masa o función muscular, pero la implicancia clínica para mortalidad y eventos cardiovasculares está dado por la disminución en la función muscular más que por la masa muscular. Estas observaciones soportan la hipótesis que propone  que la acumulación de tejido adiposo central es una fuente de citoquinas proinflamatorias que aumentan sistémicamente a medida que aumenta la cantidad de adiposidad; mientras que el musculo esquelético es una fuente de mioquinas  con efecto antiinflamatorio, que se liberan especialmente con la contracción. El desbalance entre citoquinas pro inflamatorias y anti inflamatorias resulta en un estado de inflamación crónica que es un determinante importante para el desarrollo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (7). En el análisis de aleatorización mendeliana los resultados fueron similares a los encontrados en el análisis observacional, la baja fuerza de agarre se asoció con mortalidad independientemente de la categoría de obesidad pero el efecto fue menor. El análisis factorial no sugirió evidencia estadística de interacción entre la fuerza de agarre y el IMC. Sin embargo, la principal limitación en este análisis deriva del hecho que son pocos los datos que existen en el estudio de asociación del genoma completo (GWAS) respecto a fuerza de agarre, por lo que la selección de un polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) podría también predecir otros fenotipos que alteren el estado de salud y por ende generar un sesgo de selección.

Farmer et al. (6) basan su discusión en el fenotipo de “obeso saludable” para hacer referencia a los sujetos con obesidad pero sin alteraciones a nivel metabólico y/o que conservan su función y masa muscular. Sin embargo, los resultados reportados muestran que el efecto de la adiposidad sobre el riesgo cardiovascular no se modifica por la fuerza de agarre, sugiriendo que los efectos negativos de la obesidad no se reducen en aquellos con mayor fuerza. A pesar de estos resultados concluyen que la fuerza de agarre puede ser un marcador pronostico útil para enfermedad cardiovascular independiente de la adiposidad e intentan explicar este resultado por medio de un mecanismo causal caracterizado por el efecto de músculo en la capacidad de ejercicio, mantenimiento de la precarga y el gasto cardiaco. Nuestra propuesta, como se mencionó anteriormente,  destaca que mas que un efecto mecánico o hemodinámico el mecanismo subyacente es un desbalance en el estado inflamatorio de los sujetos. Por lo tanto, por sobre el concepto de obeso saludable o no, proponemos que se utilice el concepto de obeso inflamado o no. Los resultados del estudio que aquí comentamos aportan una importante evidencia, tanto por el número de sujetos estudiados como por la metodología utilizada, pero desde nuestro punto de vista todavía no está totalmente dilucidado el efecto de la asociación de obesidad y sarcopenia sobre el riesgo cardiovascular, por lo cual se requieren más estudios con poblaciones de diferentes regiones del mundo, y que incluyan comunidades urbanas y rurales. También son necesarios estudios de intervención que demuestren que el ejercicio, especialmente isométrico, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en sujetos con obesidad sarcopénica.

 

Referencia

1-Collaborators GBDO, Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017;377(1):13-27.

2-Leong DP, Teo KK, Rangarajan S, Lopez-Jaramillo P, Avezum A, Jr., Orlandini A, et al. Prognostic value of grip strength: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Lancet. 2015;386(9990):266-73.

3-Prado CM, Wells JC, Smith SR, Stephan BC, Siervo M. Sarcopenic obesity: A Critical appraisal of the current evidence. Clin Nutr. 2012;31(5):583-601.

4-Atkins JL, Whincup PH, Morris RW, Lennon LT, Papacosta O, Wannamethee SG. Sarcopenic obesity and risk of cardiovascular disease and mortality: a population-based cohort study of older men. J Am Geriatr Soc. 2014;62(2):253-60.

5-Kim JH, Cho JJ, Park YS. Relationship between sarcopenic obesity and cardiovascular disease risk as estimated by the Framingham risk score. J Korean Med Sci. 2015;30(3):264-71.

6-Farmer RE, Mathur R, Schmidt AF, Bhaskaran K, Fatemifar G, Eastwood SV, et al. Associations Between Measures of Sarcopenic Obesity and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality: A Cohort Study and Mendelian Randomization Analysis Using the UK Biobank. J Am Heart Assoc. 2019;8(13):e011638.

7-Lopez-Lopez J, Lopez-Jaramillo P, Camacho PA, Gomez-Arbelaez D, Cohen DD. The Link between Fetal Programming, Inflammation, Muscular Strength, and Blood Pressure. Mediators Inflamm. 2015;2015:710613.

 

Autores:

José P López-López MD

Médico Internista

Investigador Clinica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes, FO

SCAL, Bucaramanga, Colombia

 

Patricio López-Jaramillo MD PhD

Cónsul Honorario de Ecuador en Bucaramanga, Colombia

Director Médico de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica

Director Clínica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes

Fundación Oftalmológica de Santander-FOSCAL – FOSCAL Internaciona

 

 

 

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