I-ECA vs ARA-2

I-ECA  vs ARA-2

¿Cuál clase de fármacos debiéramos preferir? Primum non nocere (Atribuido a Hipócrates)   En general las Guías de manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular recomiendan la utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I-ECA) como drogas de primer elección y dejan a los antagonistas de los receptores la angiotensina II (ARA-2)

¿Cuál clase de fármacos debiéramos preferir?

Primum non nocere

(Atribuido a Hipócrates)

 

En general las Guías de manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular recomiendan la utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I-ECA) como drogas de primer elección y dejan a los antagonistas de los receptores la angiotensina II (ARA-2) como una alternativa para los pacientes con intolerancia a los I-ECA.

El primer I-ECA, el captopril, comenzó a utilizarse en 1981 y recién catorce años después apareció el primer ARA-2, el losartan. Esta importante diferencia temporal en que hicieron su debut estas drogas hizo que una buena parte de los estudios de cada grupo de estos fármacos se realizaran en momentos distintos de la medicina, en especial en lo referente al uso de estatinas y otras medidas de prevención cardiovascular que podrían haber tenido algún impacto sobre los resultados. Por estos motivos es muy bienvenida esta reciente revisión crítica de Messerli y col. (1) que hace una comparación de la eficacia y la seguridad de estas dos clases de fármacos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión y en otras indicaciones precisas cardiovasculares asociadas a hipertensión. Distinguen claramente los mecanismos de acción de estas dos clases de fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona.  Los I-ECA bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II, y por lo tanto inhiben los efectos que gatillan los receptores AT1 y AT2 mientras que los ARA-2 bloquean la acción de la angiotensina II desplazándola del receptor AT1, sin actuar sobre el receptor AT2.  Como es bien sabido, el receptor AT1 interviene en los efectos de vasoconstricción, crecimiento celular, retención de agua y sodio, y activación simpática, mientras que el receptor AT2 interviene en procesos de vasodilatación y antiproliferación celular. Una desventaja de los I-ECA es pese al bloqueo de la enzima convertidora, persiste una baja producción de angiotensina II por otros mecanismos; pero paradójicamente podría ser beneficiosa al actuar sobre los receptores AT2 estimulando una vasodilatación incremental y actividad antiproliferativa. También hay quienes sostienen que los I-ECA producen mayor beneficio que los ARA-2 por inhibir la degradación de la bradiquinina provocando un aumento de la concentración de bradiquinina circulante.  Si bien los niveles de bradiquinina han sido inculpados de la tos y el angioedema inducidos por los I-ECA, por otro lado se ha demostrado un efecto vasodilatador incremental, mayor liberación de óxido nítrico e incremento en la síntesis de prostaglandinas vasoactivas. Por su parte, los ARA-2 actúan solo sobre el receptor AT1, sin impedir la estimulación del receptor AT2 lo cual junto a la bradiquinina daría lugar a una cascada autocrina de óxido nítrico y prostaglandinas vasoactivas, pero clínicamente menos importante que lo ocurrido con los I-ECA.

Los autores han revisado cuidadosamente los resultados de estudios controlados con I-ECA y ARA-2 en pacientes con hipertensión y en pacientes con hipertensión con otras indicaciones precisas: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, nefropatías crónicas, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular. No encontraron ninguna diferencia significativa entre los I-ECA y ARA-2 con respecto a los puntos de corte de reducción de presión arterial y resultados como mortalidad de cualquier causa, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal terminal. En cuanto los efectos adversos, los I-ECA están asociados a tos y angioedema. En un meta análisis global la tos fue del 11,48% (2), pero llamativamente en los asiáticos esto puede ser 2,5 veces mayor. El angioedema es la otra complicación mucho menos frecuente, pero aquí la raza negra es la más expuesta y en un 20% de los casos puede llevar a la muerte. (3) En general la tasa de suspensión por efectos adversos es signifcativamente mucho menor para los ARA-2 respecto de los I-ECA.

Como conclusión establecen que en la comparación los ARA-2 demuestran igual eficacia clínica pero mucha menor tasa de eventos adversos y por ese motivo debieran preferirse. Dado que en su gran mayoría estas drogas ya son genéricas, el tema del costo ya no es una consideración. En el análisis de riesgo-beneficio habría poca o ninguna razón clínica para continuar recomendando los I-ECA.

Las conclusiones de esta muy completa revisión hacen pensar que ha llegado el momento de revisar y eventualmente corregir las recomendaciones de las Guías de tratamiento sobre el empleo de I-ECA y ARA-2.

BIBLIOGRAFÍA

1.Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF.  Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension.  To Use or Not to Use?   J Am Coll Cardiol 2018;71:1474–82.

2.Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensinconverting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians’ Desk Reference. Am J Med 2010;123:1016–30.

  1. Agostoni A, Cicardi M, Cugno M, Zingale LC, Gioffre D, Nussberger J. Angioedema due to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Immunopharmacology 1999;44:21–5.

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