Análisis de los 5 años del estudio randomizado y 20 años del seguimiento observacional de estudio de prevención coronaria del oeste de Escocia “ WOSCOPS”

Si algo queda claro en el campo de la cardiología preventiva, es la necesidad incuestionable de tratar los valores elevados de colesterol LDL (C-LDL) y descenderlos hasta cifras óptimas según el riesgo individual de cada paciente. Todos los grandes ensayos clínicos aleatorizados y los diferentes metanálisis que los involucran apuntan en la misma dirección: el descenso de los valores de C-LDL primordialmente con estatinas solas reducen en forma directamente proporcional y significativa el riesgo de Eventos cardiovasculares mayores (ECVM) y muerte cardiovascular (MCV). De hecho, en forma prácticamente uniforme, los primeros metanálisis determinaron que en prevención secundaria por cada 39 mg/dl (1 mmol) de descenso de C-LDL se reduce la MCV 19% (P<0.0001), Infartos de miocardio (IM) 23% (P<0.0001) y ECVM 21%  (P<0.0001) ⁽¹⁾

Mientras que en prevención primaria el uso de estatinas reduce el riesgo de Mortalidad total 22% ( IC 95%0,81 a 0,86) y ECVM 30% ( IC 95%0,70 a 0,96). ⁽²⁾ Metánalisis más recientes simplemente han ratificado estos conceptos^.(3)

El artículo publicado recientemente de un análisis ad hoc de datos no conocidos hasta la fecha del estudio “WOSCOPS” ⁽⁴⁾  fortalece estos conceptos y cierra el círculo de las evidencias. Vallejo y colaboradores de una manera elegante analizaron los datos de los 5.529 pacientes con valores de C-LDL ≥ 192 mg/dl (2560 aleatorizados a pravastatina) todos hombres según el criterio original de inclusión, incluidos en el estudio original con edades entre 45 y 64 años, sin evidencia clínica de enfermedad coronaria, los valores  promedio basales del C-LDL estaban entre 194 y 218 mg/dl, lo cual los clasifica según las normas recientes como “ pacientes con elevaciones primarias severas de C-LDL”, es de recalcar que aunque el punto de corte de 192 mg/dl es sugestivo de hipercolesterolemia familiar homocigota, no necesariamente estos valores aislados hacen diagnóstico de esta entidad.

En perspectiva, el análisis de este grupo de pacientes, aun siendo un sub estudio hecho a posteriori de un gran ensayo clínico, es el más grande publicado de individuos con estas características, es decir pacientes sin evidencias de enfermedad aterosclerótica y con valores de C-LDL ≥ 192mg/dl en los que se comparó tratamiento con estatinas versus placebo y posiblemente sea el único ya que hoy en día es prohibitivo desde el punto de vista ético realizar un ensayo clínico aleatorizado comparando tratamiento activo versus  placebo en pacientes con un riesgo cardiovascular tan elevado.

Los resultados no sorprenden; se evidenció en este grupo de pacientes de alto riesgo, que la reducción promedio de 23% de los valores basales de C-LDL se asoció con una reducción de enfermedad coronaria en los 5 años que duró el estudio aleatorizado de 25% (p 0,033) ECVM 27% (p 0,037) y que en el seguimiento observacional a 15 años posteriores al cierre del estudio y a la apertura del doble ciego se evidenció una reducción de 25% de muerte CV, 18% de muerte total y 28% de enfermedad arterial coronaria.

En realidad y antes de continuar con las implicaciones del estudio, y tomando en cuenta que la publicación original del ensayo WOSCOPS fue en el año 1992, debemos estar claros de los criterios de inclusión originales e integrar los conceptos desarrollados posterior a esa fecha sobre aterosclerosis subclínica, placa vulnerable y paciente vulnerable, lo cual hace difícil pensar que estos pacientes mayores de 45 años con valores tan elevados de C-LDL no tengan enfermedad aterosclerótica, más aun conociendo el efecto proporcional pro-aterogénico que tiene el tiempo acumulado de exposición a niveles elevados de C-LDL tienen en la pared arterial.   ⁽⁵⁾

Por lo considerado anteriormente el concepto de prevención primaria aquí debe ser visto con cautela y estar de acuerdo que estos pacientes independientemente de haber o no tenido un evento clínico son pacientes de muy alto riesgo.

Apartando esta consideración teórica, esta publicación ratifica y refuerza claramente y en forma robusta que todo paciente con hipercolesterolemia severa primaria debe ser tratado con estatinas solas o combinadas y reducir los valores de C-LDL al menos 30% de su valor basal o 39 mg/dl e idealmente lograr valores menores a 100 mg/dl, aunque esta última afirmación no se ha demostrado, siendo estrictos científicamente, todas las evidencias demuestran en forma consistente que las mayores reducciones de riesgo se logran con mayores reducciones de C-LDL y además la reducción de riesgo es mayor mientras mayor sea el riesgo basal de los pacientes. Por lo que sin ninguna otra consideración ni necesidad de calcular riesgo a todos estos pacientes debemos tratar intensivamente para lograr las mayores reducciones posibles de C-LDL y de riesgo cardiovascular.

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Bibliografía

• Cholesterol Treatment Trialist Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278.
• Brugts, J J et al. BMJ 2009;338:b2376
• Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010;376:1670–1681.
• The West of Scotland Coronary Prevention Study Group. J Clin Epidemiol 1992;45:849–860
• A. Ference, W. Yoo, I. Alesh, et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol, 60 (2012), pp. 2631