Ver Link AQUI

A mediados de Enero viaje a Dallas, he recibido la invitación para el ser parte del comite cientifico del proximo congreso del AHA, el cual se realizara en Chicago en noviembre del 2018, debido a que mi practica se desarrolla en la Unidad de Hipertensión, fue invitado a la mesa que preparaba el tema en relación, por esas cosas del destino, el mismo día era publicado en New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMp1716193) “Redefining Hypertension – Assessing the New Blood Pressure Guidelines”. La idea de la mesa fue invitar a personalidades de las Guías: por la ESH a Giuseppe Mancia, por LASH a Patricio Lopez Jaramillo y por las AHA-ACC George Bakris, estar en esta mesa fue interesante porque entendí que están muy emocionados con la publicación en AHA-ACC, pero además, por otro lado he sido un fanático de la ESH y por el otro fui signatario del TASK FORCE de las guías LASH (Latinoamericanas), así que después de esta reunion me pregunto, quien tiene aun la razón y sobre todo si ya me puedo catalogar Hipertenso y si muchos de mis pacientes se van a casa sanos cuando en realidad están hipertensos. En fin que tenemos varias preguntas a las que trataremos de darles respuesta:

Las nuevas guías 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (Hypertension 2017 On Line; xx:exxxx-exxxx), definen como normotensión <120/80, por lo tanto todos aquellos por arriba de 120/80 ya la tienen elevada y se encuentran en riesgo y se consideran hipertensos cuando sus valores están > 130/80. Probablemente un legado de esta publicación es la valoración del riesgo, que en el pasado había pasado por alto (definición interesante).

Aunque las guías, no son más que guías, tenemos muy clara, la influencia que tienen sobre los médicos, por lo tanto están dirigidas a grupos poblacionales mas allá de las fronteras en que fueron escritas, así que la pregunta obligada es, cuantos de los habitantes de Estados Unidos tendrían la oportunidad de ser considerados por los criterios evaluados por SPRINT ? y si esto es aplicable a los latinoamericanos.

El estudio publicado en JACC (J Am Coll Cardiol. 2016; 67(5): 463 – 472) Generalizability of SPRINT Results to the U.S. Adult Population. Se considero que en Estados Unidos viven al menos 220,000,000 de personas de las cuales según los criterios de inclusion del SPRINT se elegirían únicamente al 7.6% de la población, lo que corresponde a 16,000,000 de habitantes, los cuales serian de un riesgo alto (15% Framingham???) y ninguno diabético.

En la publicaron de NEJM todos los prehipertensos serian hipertensos de la noche a la mañana según el Dr. Bakris, por lo tanto la pregunta obligada es si mas allá de estimular la modificación del estilo de vida, deberíamos iniciar tratamiento farmacológico (aun con el conocimiento que iniciarlo en el SPRINT no modifico los puntos primarios de Infarto Agudo del Miocardio, Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Cerebro Vascular, P: 0.19, 0.99 y 0.50 respectivamente), lo peor de todo es que la guía no lo sugiere o comenta.

Sin tratar de ser amarillista, debo comentar el Editorial del Dr. Franz Messerli Expertise: no longer a sine qua non for guideline authors? (Journal of Hypertension 2017, 35:1564–1566) quien se realiza la pregunta si los participantes era realmente expertos en Hipertensión y sus temas relacionados, compara su experiencia y conocimientos y hace mención que solo 8 son certificados en HTA mientras que 17 de la ESH lo son  y que muy pocos de ellos son miembros del comité editorial de alguna revista, así que QUO VADIS con este tema (suena duro pero es real) estamos tratando de definir una conducta a futuro. ahora bien que sucede con aquellos pacientes con un riesgo de 10 años de 10% o más, deben de recibir tratamiento farmacológico con monoterapia o simplemente seguir con la modificación del estilo de vida.

Redefinamos como dice el documento: el 46% de la población de Estados Unidos ahora es Hipertensa, no diabética y de un riesgo digamos alto, por supuesto sin historia de ECV y con una recomendación de 1500mg de ingesta de sodio diario (lo cual es difícil para muchos). En fin que la meta seria de < 130/80, lo cual es aún un poco mayor que el definido por SPRINT (lo que me hace pensar, que no se la creyeron totalmente). Otro punto que la edad carece de importancia y si tienes entre 30 y 80 años las meta son iguales (no importando la Hipotensión y el Sincope obviamente) lo que en muchos casos podría ser imposible de lograr (ya les ha pasado o no?) eso si, solo para la presión Sistólica, sin considerar la Diastólica. Por otro lado dejo fuera del tratamiento a los BB en primaria linea y en aquellos que no tienen indicación. Así que hacia donde vamos, yo por el momento tengo mas dudas que conceptos en esta guía.

En la Publicación del Metanalisís del Dr. Xinfang Xie en The Lancet (Published Online, November 6, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00805-3) Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Se considero que el regimen intensivo de reducción de la presión arterial obtuvo grandes beneficios en pacientes de alto riesgo cuando la reducción de la presión sistolica era por debajo de 140mmHG. y sobre todo en el grupo con valores de presión entre 140 – 160mmHG.

Y si recordamos la entrega del Profesor Zanchetti en Journal of Hypertension en 4 tomos en noviembre del 2014. la reducción de 10 mmHG PAS y 5 mmHG PAD en promedio, logro reducción significativa de los eventos cardiovasculares fatales. Sin mencionar resultados absolutos de disminución, por supuesto haciendo hincapié en el riesgo residual (¿De ese no se acordaban verdad?)

Al final como menciona la publicación “Redefining Hypertension – Assessing the New Blood Pressure Guidelines” podría ser que un control por debajo de 130/80 haga sentido en pacientes de alto riesgo cardiovascular (eso si bien definidos, incluyendo diabéticos), aunque creo el mensaje final de Bakris y Sorrentino es, lo cito en Ingles: for everyone else it seems more reasonable to continue defining hypertension as a blood pressure of 140/90 mm Hg or higher.

“Para todos los demás parece más razonable para seguir definiendo hipertensión como presión sanguínea de 140/90 mm Hg o más”

Uno de los mejores comentarios lo lei del Dr. Murray Esler en Hypertension (Hypertension 2016; 67: 00 – 00) y  comentaba que si después de 45 años de experiencia en el tratamiento de la HTA debía de cambiar la forma en que el la manejaba. Así que  me considero UNO DE LOS DEMAS Y TU COMO TE CONSIDERAS ?

Mejor seguiré lo sugerido en mis guías LASH y esperaré con ansias las nuevas Guías ESH que serán publicadas en Junio de este año. 

por cierto alguien me dijo que si en realidad habían guías Latinoamericanas, acá se las dejo 

Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America

Task Force of the Latin American Society of Hypertension

Journal of Hypertension 2017; 35 (8): 1529 – 1545