Aspirina en prevención primaria: ¿Fin de una era?

Aspirina en prevención primaria: ¿Fin de una era?

Posiblemente sin temor a equivocarme puedo aseverar que el uso del ácido acetil salicílico ( ASA) como estrategia global y universal de prevención primaria es históricamente la más utilizada sin discreción en todo tipo de pacientes, inclusive en comerciales en la radio televisión y la prensa se promovía su uso. Para ello hay un racionamiento

Posiblemente sin temor a equivocarme puedo aseverar que el uso del ácido acetil salicílico ( ASA) como estrategia global y universal de prevención primaria es históricamente la más utilizada sin discreción en todo tipo de pacientes, inclusive en comerciales en la radio televisión y la prensa se promovía su uso.

Para ello hay un racionamiento fisiopatológico y farmacológico que lucía impecable, el asa en bajas dosis mejora el balance Prostaciclina / Tromboxano en la pared arterial y en las plaquetas disminuyendo la agregación plaquetaria,  en teoría en forma segura, pero la teoría debe ser probada en forma inequívoca y para ello las herramientas y la doctrina de la   medicina basada en evidencia son imprescindibles.

En prevención primaria hay un dogma que no se debe pasar nunca por alto, el beneficio debe ser siempre mayor que el riesgo de efectos secundarios y este punto precisamente es la duda que en forma sistemática y lógica, sale a colación cuando se plantea cualquier estrategia  que modula la vía de trombosis y coagulación, no solo de aspirina, para prevención primaria: será el beneficio en términos de reducción de Eventos Cardio Vasculares (ECV) mayor que el riesgo de sangrado?

Que dicen las Guías:

En las últimas guías de prevención cardiovascular (PCV) publicadas en el año 2016, en ambos lados del atlántico la controversia ya estaba latente. Pero faltaban evidencias contundentes para una u otra posición y la decisión final aún no estaba clara.

En las guías del USPTF ( US Preventive Service Task Force) ( 1)  se recomendaba el uso de aspirina a bajas dosis para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular y cáncer colo rectal a todo paciente adulto entre 50 y 59 años que tuviera un riesgo de un primer evento cardiovascular (ECV) >a 10% y no tuviese un riesgo aumentado de sangramiento haciendo la salvedad de que debía tener una expectativa de vida mayor de 10 años. Esa misma guía recomendaba para pacientes entre 60 y 69 años la decisión debía ser individualizada. Para individuos menores de 50 años o mayores de 70 años no recomendaban el uso de ASA.

Por Su Lado En Las Guías De La Sociedad Europea de prevención cardiovascular publicadas apenas un mes después de las americanas,  (2). especifican  en forma directa y simple que el uso de antiplaquetarios en personas libres de enfermedad cardiovascular no se justifica por que el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio en prevención primaria.

 

Evidencia 2018 el punto final a la discusión?

En las últimas semanas  se conocieron en la comunidad científica lo que pueden ser las pruebas que faltaban, dos ensayos multicéntricos se presentaron en el congreso de la Sociedad Europea De Cardiología  y recientemente  se publicó un tercer estudio cuyos resultados se resumen suscintamente en la imagen.

En tres poblaciones distintas, sin historia previa de ECV ( mayores de 70 años en el ASPREE, diabéticos en el ASCEND y adultos con riesgo moderado o alto en el  ARRIVE) que suman mas de 47.000 pacientes se probó una dosis de ASA de 100 mg con cubierta entérica contra placebo, el único hallazgo concluyente y comun en los tres estudios es que el riesgo de sangrado gastrointestinal supera en forma significativa al beneficio en términos de prevención de eventos cardiovasculares.

Estos estudios ratifican lo ya publicado en el año 2016 en un meta análisis ( 6)

de 118.445 pacientes adultos de 11 ensayos clínicos sobre ASA en prevención primaria, que demostró que su uso reduce el riesgo relativo de infarto no fatal en 22% y de muerte en 6% pero con el costo significativo de un aumento del riesgo de sangrado de 59% y peor aún de ictus hemorrágico de 33%

Sin duda este  importante aumento del riesgo de sangrado visto en los estudios recientes y evidenciado ya en el meta análisis del año 2016  son un argumento suficientemente fuerte para no utilizar la ASA en prevención primaria.

Los defensores de esta estrategia aún plantean que se pudiese utilizar a dosis menores ( 81 mg?) en pacientes de alto riesgo, con bajo riesgo de sangrado,  pero hasta que no se publiquen evidencias contundentes e inequívocas de beneficio cardiovascular  sin  un mayor riesgo de sangrado en esta población, lo sensato y lo más seguro para nuestros pacientes, que al final son nuestra razón de existir como médicos, es no utilizarla en prevención primaria

Referencias:

  • Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Apr 12. doi: 10.7326/M16-0577.
  • European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1 August 2016, Pages 2315–2381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
  • McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med. Epub 2018 Sep 16. Source Accessed September 17, 2018
  • Ascend investigators: August 26, 2018DOI: 10.1056/NEJMoa1804988
  • Gaziano JM. Brotons C,Coppolecchia Ret al.Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; ( published online Aug http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X
  • Whitlock EP, Burda BU, Williams SB, Guirguis-Blake JM, Evans C V, Bleeding risks with aspirin use for primary prevention in adults: a systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016; 164 : 826

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