La epistemología y la educación médica

La epistemología y la educación médica

Hay dos extremos que reducen el deseo de adquirir conocimiento: el dogmatismo y el escepticismo radical.  “Hay dos extremos que reducen el deseo de adquirir conocimiento: el dogmatismo y el escepticismo radical. El dogmatismo asegura que la búsqueda es innecesaria porque la verdad está ya en nuestras manos. El escepticismo radical dice que la búsqueda

Hay dos extremos que reducen el deseo de adquirir conocimiento: el dogmatismo y el escepticismo radical. 

“Hay dos extremos que reducen el deseo de adquirir conocimiento: el dogmatismo y el escepticismo radical. El dogmatismo asegura que la búsqueda es innecesaria porque la verdad está ya en nuestras manos. El escepticismo radical dice que la búsqueda es inútil dado que la verdad no existe. Dos condiciones son entonces necesarias al entablar una conversación filosófica: la convicción de que la verdad existe, y la ausencia de certeza acerca de ella” 1

 

Desde los días de Platón en la Grecia antigua, la competencia entre opinión (doxa) y conocimiento o ciencia (episteme) fue progresivamente deslizándose hacia la segunda. La epistemología estudia al conocimiento, sus límites y su validez.2

Para entender lo que sigue, tratemos de coincidir en los siguientes conceptos:

-Lo que hay por conocer, es decir el conocimiento, existe aún sin alguien que pueda aprenderlo.

-Quien aprende encuentra un límite en la cantidad que puede adquirir.

-Quien aprende encuentra un límite en la calidad de lo que puede adquirir.

1-La calidad de lo adquirido depende de su veracidad.

2-La calidad de lo adquirido depende de cómo nuestra mente conecta los conceptos en ideas más complejas.

Si estamos de acuerdo con estas ideas, y sabiendo que en buena medida los médicos actuamos en base a nuestro conocimiento, entonces es justo decir que cuando cometemos errores, estos resultan de no haber adquirido dicho conocimiento (ignorancia), de haber adquirido conceptos erróneos, o de haberlos organizado de una forma que lleva a la acción equivocada (error cognitivo).

A lo largo de casi 35 años de participar en diferentes niveles de educación médica, y al haber tenido la suerte de ser guiado en el proceso por inconformistas de estándares muy altos, me he dedicado a observar circunstancias que juntas o separadas pueden llevar a resultados adversos. En este artículo presento algunas de esas situaciones:

 

  • El problema central y el diagnóstico 3

La mayor parte de nuestros pacientes nos consultan por sus síntomas, no por sus enfermedades. Los síntomas son, por definición subjetivos, y usualmente son causados por un amplio espectro de enfermedades. Dado que en nuestra instrucción de pregrado el aprendizaje de los síntomas precede al de las enfermedades, al ver a nuestros pacientes solemos pensar en términos de enfermedades, especialmente aquellas que conocemos mejor. Inevitablemente, trataremos de justificar las piezas sobrantes del rompecabezas analítico diciendo que se trata de “una forma atípica de la enfermedad”, en lugar de pensar que tal vez no se trate de la enfermedad que pensamos. Mi mentor diseñó un modelo que evita a la vez el anclaje (anchoring) y el sesgo de confirmación (confirmation bias) involucrados en esa aproximación al paciente. La tarea no es sencilla, pero vale la pena: se trata de identificar en el paciente el problema central. Este es definido como un dato o conjunto de datos objetivos, definibles en pocas palabras, que representan a la enfermedad del paciente sin necesariamente definirla. El ejemplo más notable es la insuficiencia cardiaca. Sabemos que esta no es una enfermedad, sino una condición causada por múltiples posibles enfermedades. La ventaja de identificar a la insuficiencia cardiaca como un problema, más que como una enfermedad, es que mientras uno trata sus manifestaciones clínicas, debe mantener en su mente que debe haber una causa (el diagnóstico) para dicho problema. Si bien el diagnóstico más frecuentemente asociado a la insuficiencia cardiaca es la enfermedad aterosclerótica coronaria, no es la única causa conocida. En resumen, si el problema seleccionado es el adecuado, el diagnóstico certero aparecerá en algún momento. Si el problema es el equivocado, entonces el diagnóstico puede aparecer por razones fortuitas, pero con mayor frecuencia nos resultará esquivo.

 

  • Culpables por asociación

En la escuela de Medicina solemos enseñar a la vez enfermedades y sus factores predisponentes más frecuentes. Un ejemplo es el del síndrome de shock tóxico. Este cuadro polimorfo se manifiesta con fiebre de 38. 5º o más, exantema descamativo, hipotensión arterial, evidencia de compromiso del tracto digestivo, mucositis, disfunción renal o hepática, confusión y trombocitopenia. Para confirmar el caso hay que además descartar ciertos diagnósticos diferenciales. Al final de la década de 1970 hubo un aumento sustancial de casos entre mujeres que usaban tampones de alta absorción durante su menstruación. La investigación llevó a la remoción del mercado de esos tampones en solo dos años. Sin embargo, la asociación heurística persiste en nuestra mente. Los invito a preguntarle a sus alumnos lo siguiente: si una mujer joven muestra signos de shock tóxico ustedes le preguntarán si ella está usando un… Ahora esperen por la respuesta. Lo cierto es que el factor causal del síndrome es la toxina producida por ciertos subtipos de Staphylococcus aureus.4,5 Otro ejemplo común es la tendencia a pensar en embolia pulmonar en pacientes con cáncer que se presentan con disnea, aun si la radiografía de tórax muestra razones alternativas para ese síntoma mucho más valederas, tales como masas, metástasis o derrame pleural de magnitud.

 

  • La trampa de los cocientes de probabilidad (odds ratios o OR)

El cociente de probabilidad (OR) representa la probabilidad de que un evento ocurra en presencia de una exposición o causa particular comparada con la probabilidad de que ese evento ocurra en ausencia de la causa sospechada.6 Los investigadores utilizan OR como una herramienta estadística para medir la asociación entre un efecto y su causa probable en los llamados estudios de casos y controles. En general optan por dichos estudios cuando la enfermedad en cuestión es infrecuente. En esta última afirmación yace el problema: la mayoría de los médicos en entrenamiento no tiene una clara visión de lo que es una enfermedad frecuente. Por ejemplo, el cáncer de mama o el de pulmón tienen prevalencias medibles por cada 100.000 personas. La obesidad, el tabaquismo o la diabetes de tipo 2 en cambio tienen prevalencias medibles por cada 100 personas. Comúnmente le pregunto a los estudiantes: ¿qué es más frecuente: fumar y tener cáncer de pulmón, o fumar y no tenerlo? Obviamente, no tenerlo. Esto es verdad a pesar de toda la ciencia que prueba no solo que fumar aumenta las chances de cáncer de pulmón, sino los mecanismos por lo que lo hace.  Entonces, la siguiente vez que le muestre a un estudiante una radiografía de tórax con una masa en el hilio pulmonar, no se olvide de que el problema es dicha masa; no si el paciente fuma o no lo hace.

 

  • Medicina basada en evidencia versus evidencia basada en medicina

La llamada Medicina Basada en Evidencia (MBE) integra la experiencia clínica (del médico), los valores y opiniones (del paciente), y la mejor evidencia disponible en el proceso de decisión relacionada a la salud de un individuo. Aunque en la práctica esto implica que el paciente está en el centro de las decisiones, en general es la literatura médica la que comanda la discusión. Así es como muchos médicos, especialmente en el contexto de emergencias, amoldan al paciente a lo que está escrito, en lugar de lo recomendable: llevar la literatura al paciente. Otros problemas a destacar incluyen: 1) la mejor evidencia disponible no es siempre la mejor evidencia; 2) solemos solo creer en los estudios randomizados y ciegos, o en meta análisis, aun cuando otros estudios menos sistemáticos pueden darnos información valida y útil;7,8 3) frecuentemente aceptamos la ausencia de evidencia como si representare evidencia de ausencia; el concepto “no hay evidencia para apoyar…” es frecuente en la literatura médica, y es incapaz de distinguir entre intervenciones que benefician a pocos (nivel C), aquellas sin beneficio probado (nivel D), o aquellas para las que la evidencia es insuficiente (nivel I).9

 

  • La fisiopatología ausente

Nuestros cuerpos (sus células, tejidos, órganos) funcionan de cierto modo. La Fisiología estudia esa función. Por extensión, la Fisiopatología estudia la disfunción del cuerpo. Esa disfunción se expresa clínicamente mediante los signos y síntomas que los médicos identifican y permiten definir problema y diagnóstico. Tristemente, ni siquiera la creación de departamentos de Fisiopatología ha logrado el objetivo de comprender la disfunción que subyace a la enfermedad. Por otra parte, en general esos conceptos son adquiridos temprano en la carrera, y no siempre aparecen en el pensamiento de quien ve al enfermo.10,11

 

  • La historia natural y modificada de la enfermedad

Cada encuentro con un nuevo paciente puede compararse con una visita al cine cuando la película comenzó hace media hora: nos rodea la oscuridad, perfecta metáfora de la ignorancia; en frente, un grupo de figuras se mueve, interactúa, mientras nosotros tratamos de comprender por qué lo hacen.11 Si a esto le sumamos nuestra aparente necesidad de dar respuesta inmediata a cada problema que nuestros enfermos nos plantean, y utilizamos para ello una miríada de estudios muchas veces ordenados “por las dudas”; y la imperiosa incontinencia terapéutica que nos lleva a ofrecer y utilizar tratamientos antes aun de conocer el diagnóstico, la historia natural de la enfermedad siempre nos resultará desconocida. Además, la necesidad impuesta por los llamados “case managers” o las presiones financieras para rápidamente externar del hospital a los pacientes, mucho antes de llegar estos al estado estable de recuperación, nos impide ver el final de la película.

Por otra parte, tampoco aprendemos adecuadamente qué esperar de nuestras intervenciones. ¿Cuánto tiempo hace falta para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca aguda en tratamiento antes de que considere otro diagnóstico? ¿Cuánto tarda en corregir la hipoxemia en pacientes con embolia pulmonar o neumonía por Pneumocystis jiroveci en tratamiento? Conocer la respuesta reduce nuestra ansiedad de cambiar el curso de acción, aun cuando esto no esté indicado.12,13

 

  • El temor a la autoridad y otros limitantes sociales

El avance de nuestras carreras de pre y postgrado depende sustancialmente de las opiniones de otros. Muchos estudiantes priorizan la obtención de notas altas y la complacencia con el estilo de sus docentes por sobre su esperadamente insaciable curiosidad. A su vez, algunos docentes menos seguros de sí mismos optan por dar rápida respuesta a cada pregunta, sin juzgar la fuente de esa respuesta. Aprender a decir “no sé” es un ejercicio complejo.

En ocasiones sometemos nuestra autoridad a otras fuentes: frecuentemente aceptamos ciegamente lo que los interconsultores proponen. En mi opinión, cuanto más sabe alguien de algo, más frecuentemente va a pensar en eso al emitir dictamen. Como dice la frase, cuando uno es un martillo todo se parece a un clavo. A veces la autoridad proviene de un estudio anormal, aun cuando la anormalidad no represente lo que le pasa al paciente sino un hallazgo incidental. A veces es la literatura médica la que reemplaza nuestra toma de decisiones. No olvidemos que las guías de tratamiento son como las muletas: deben usarlas fundamentalmente quienes de otra forma no puedan caminar.

 

  • Las estadísticas mandan

En muchos estudios científicos, particularmente los que evalúan la eficacia de medicamentos, la importancia del efecto depende de cómo se enmarcan los datos (framing). Por ejemplo, en el tratamiento del adenocarcinoma de páncreas, el esquema FOLFIRINOX es significativamente más efectivo que gemcitabine en prolongar la vida hasta un año. El estudio muestra además que el primer grupo está sujeto a mayor toxicidad. Además, ambos grupos incluyen solo a los pacientes que, a pesar de tener cáncer metastático, se encuentran en relativamente buenas condiciones. Una lectura rápida de este trabajo nos hace optar por el primer tratamiento. No obstante, esa decisión no considera que en este caso la plausibilidad biológica del efecto (en términos de calidad de vida, e hilando fino, cantidad de vida) no se condice necesariamente con la significación estadística.14 En parte por esto, la comunidad científica propone redefinir el rango de significación estadística desde P<0.05 (que pasaría a significar sugestivo de rechazar la hipótesis de nulidad) a P<0.005 (el nuevo “significativo”). Por tiempo ya el valor de P no es suficiente, sino que las revistas médicas más serias exigen que los autores provean además de intervalos de confianza y medidas de incertidumbre.15 Finalmente, otro aspecto digno de advertir a los colegas es el resultante de la sigla en inglés HARK (que implica generar hipótesis después de conocer los resultados). En términos prácticos, si una base de datos tiene suficientes columnas (en general cada columna define una característica del sujeto estudiado) es inevitable que aleatoriamente alguna de ellas muestre una asociación estadísticamente significativa con la variable en estudio. Aun si esta asociación no tiene sentido, los autores se verán tentados de asumir que esa relación existe, y presionarán para publicar al menos la “posible” asociación. El efecto de este tipo de literatura es dañino para el lector no entrenado en el pensamiento crítico.16

 

  • Errores cognitivos

Definimos como error o sesgo cognitivo al proceso adaptativo del conocimiento humano que permite una toma rápida de decisiones resultando en juicios o acciones no debidamente consideradas. En general estos errores resultan de experiencias o conductas previas más que del razonamiento analítico.17 Más de cuarenta tipos de errores cognitivos han sido descriptos.18 Algunos se presentan en cada día de nuestra práctica médica. Otros son menos notables. Numerosas estrategias con la intención de reducir este tipo de errores, o de incrementar nuestra habilidad de reconocerlos, han sido descriptas.18

En resumen, tanto lo que no sabemos como lo que aprendemos mal puede conducirnos a cometer errores. El ambiente académico nos permite interactuar con otros escolásticos, oponiendo opiniones, cancelando extremos, promoviendo un aprendizaje abierto, sin términos absolutos (des-confirmación institucional).19 Mantenerse escéptico es una obligación, y una oportunidad para promover auténtico crecimiento intelectual entre quienes aprenden de nosotros.

REFERENCIAS:

-Goodman M. Maimonides and the Book that changed Judaism. University of Nebraska Press. 2010

-Carpio AP. Principios de Filosofía: una introducción a su problemática. Segunda edición. Buenos Aires. Glauco. 2004

-Fred HL, Joudah F. The morning report card. Resident & Staff Physician 2003; 49(9):22-26

-Vostral SL. Rely and toxic shock syndrome: a technological health crisis. Yale J Biol Med 2011; 84(4): 447-459.

-Vostral S, Toxic shock syndrome, tampons and laboratory standard-setting. CMAJ 2017; 189(20): E726-E728.

-Norton EC, DowdBE, Maciejewski ML. Odds ratios-Current best practice and use. JAMA 2018; 320(1):84-85

-Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312(7023):71-72

-Smith GCS, Pell JP. Parachute use to precent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2003; 327(7429): 1459-1461

-Braithwaite RS. EBM’s six dangerous words. JAMA 2013; 310: 2149–2150

-Li YY, Li K, Yao H, Xu XJ, Cai OL. Reform in teaching preclinical pathophysiology. Adv Physiol Educ 2015; 39(4): 254-258

-Aisenberg GM. You can tell. Amazon Press. 2017

-Wilson JE, Pierce AK, Johnson RL, et al. Hypoxemia in pulmonary embolism, a clinical study. J Clin Invest, 1971; 50:481-491

-Aisenberg GM, Ocazionez-Trujillo D, Arduino R. Duration of hypoxemia in Pneumocystis jiroveci pneumonia. J Microbiol Genet 2019; 4: 120

-Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. N Engl J Med 2018; 379:2395-2406

-Ioanidis JPA. The proposal to lower P value thresholds to .005. JAMA 2018; 319:1429-1430

-Kerr NL. HARKing: hypothesizing after the results are known. Pers Soc Psychol Rev 1998; 2:196-217

-Molony DA. Cognitive bias and the creation and translation of evidence into clinical practice. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23(6): 346-350

-Crosskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad. Med. 2003; 78:775–780

-Lukianoff G, Haidt J. The coddling of the American mind. New York. Penguin Press. 2017

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1 Comment

  • Carlos Vasquez Quintero
    julio 3, 2019, 10:12 am

    Me parece que es un excelente artículo que nos da pié a reflexionar sobre el conocimiento médico, demostrando la necesidad de crear líneas de reflexión en cada caso clínico o médico que se nos plantea. No es que cuestione la MBE sino que pretende darle su justo lugar.

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