Los médicos, a pesar de la sana costumbre de tomar decisiones e indicar nuestras recomendaciones basadas en la evidencia existente, corremos el riesgo de sobreindicar terapias o procedimientos, convencidos por evidencia que no necesariamente es la más objetiva, actualizada o veraz.

Por ejemplo, recientemente, se develó la manipulación de los resultados de un ensayo que comparó la revascularización quirúrgica del tronco coronario izquierdo principal con injerto de arteria mamaria versus el implante de stents liberadores de droga.^1,2 Sin embargo, no es necesario llegar al escándalo; desde hace años sabemos que la implantación de stents, en comparación con la terapia médica integral de la enfermedad coronaria estable, no modifica el pronóstico;^3,4 a pesar de eso, la expectativa financiera de este mercado es ascendente,⁵ debido al número creciente de pacientes con la enfermedad a quienes se les ofrece ese tratamiento; y peor aún, si va aunado a la promesa de una mayor sobrevida; los usuarios serán los primeros en reclamarlo, utilizando la vía judicial, si fuera necesario.

Hace más de dos décadas, en los ensayos que compararon la terapia farmacológica versus el cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio (prevención secundaria), un número importante -hoy en día inadmisible- de pacientes no recibía betabloqueantes.⁶ Posteriormente, una vez que el beneficio del CDI quedó sólidamente demostrado en un subgrupo de pacientes coronarios con alto riesgo de presentar muerte súbita⁷ (prevención primaria), se logró demostrar beneficio, con el auspicio de la industria, en grupos enormes de pacientes pero con mucho menor poder estadístico y con el triple del número necesario de pacientes a tratar;⁸ desde luego, el beneficio objetivo del CDI se diluyó en las comorbilidades de los pacientes y en costos astronómicos para los sistemas de salud, que los profesionales perpetuamos casi sin darnos cuenta;^6,9 y el panorama es aún peor en los pacientes con miocardiopatía dilatada de causa no isquémica, en los cuales, el CDI como prevención primaria, no cambia el pronóstico –aunque reduzca la muerte arrítmica-, a diferencia del resincronizador biventricular.¹⁰ A pesar que existen nuevas formas de estratificar a estos pacientes –como la resonancia magnética- y nuevas terapias farmacológicas –como el sacubitril, que reduce la muerte súbita-,¹¹ desde hace más de una década las guías internacionales siguen dando las mismas recomendaciones, a falta de nuevos estudios a gran escala; curiosamente, en aquellos tiempos, la amiodarona desapareció rápidamente de la discusión, porque, si bien redujo la mortalidad de causa arrítmica, no lo demostró con la mortalidad total, en estos grupos de pacientes.¹²

El mismo fenómeno, en diferente escala, sucede con muchas terapias utilizadas en forma masiva, cuya indicación debería ser más bien individualizada o ni siquiera ser considerada,¹³ tales como la aspirina,¹⁴ las vitaminas, los psicofármacos, los antibióticos, antiácidos, analgésicos, tratamientos para el déficit atencional, la hiperactividad, el “estrés”, entre muchas otras. Es nuestra responsabilidad verificar la veracidad de la abundante información que recibimos por distintos medios, tomar con precaución la aparición de terapias y procedimientos aparentemente innovadores, sin caer en el temor a romper paradigmas ni dejarnos llevar por nuestras propias convicciones, perpetuando intervenciones obsoletas; y discutir con nuestros pacientes, debidamente informados, los pros y los contras de cualquier decisión.

Esta editorial representa la opinión del autor y no necesariamente refleja el pensamiento de la SIAC

Referencias

1-Güell O. Los cirujanos aconsejan revisar el uso de ‘stents’ en la mayor arteria del corazón. Una filtración a la BBC revela que el estudio de referencia sobre el tratamiento omitió datos de la seguridad de los dispositivos. El País, 17 Dic 2019

https://elpais.com/sociedad/2019/12/16/actualidad/1576528839_409230.html

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