Este estudio de cohorte investigó la asociación de los anticoagulantes orales directos (DOACs) con el embolismo sistémico, el sangrado y la mortalidad comparada con warfarina en una cohorte prospectiva abierta de una población de 2 bases del Reino Unido.

Objetivo : investigar la asociación de los anticoagulantes orales directos (DOACs) con el embolismo sistémico, el sangrado y la mortalidad comparada con warfarina en una cohorte prospectiva abierta de una población de 2 bases del Reino Unido, Q research y ClinicaL Practice Research Datalink.

Se incluyeron 132.231 pt con warfarina, 7.744 pt con dabigatran, 18.223 pt con apixaban y 37.863 pt rivaroxaban.

Los eventos específicamente registrados fueron el sangrado que lleva a hospitalización o muerte, además se estudiaron los tipos espeficos de sangrado y causa de mortalidad.

Resultados:

En la población con FA comparado con warfarina, el apixaban fue asociado con una reducción de riesgo de la hemorragia mayor ( HR 0.66 ) y sangrado intracerebral [IC] ( HR 0.40 ), dabigatran se asoció con un riesgo de sangrado IC ( HR 0.45 ) .

Se observó un incremento de la mortalidad asociada con rivaroxaban ( HR 1.19 ) y dosis bajas de apixaban ( HR 1.27 ).

En la población sin FA comparado con warfarina, el apixaban se asoció con una reducción de riesgo del sangrado mayor ( HR 0.60 ) y sangrado gastrointestinal ( HR 0.55 ) y sangrado gastrointestinal alto ( HR 0.50 ), y rivaroxaban presentó una reducción de riesgo del sangrado IC ( HR 0.54 ).

Se observó un incremento de la mortalidad total asociado con rivaroxaban ( HR 1.51  ) y con bajas dosis de apixaban ( HR  1.34 )  .

Conclusiones

Apixaban en esta población es la droga más segura ya que se acompaña de una reducción del sangrado total, sangrado gastrointestinal e IC. Rivaroxaban y las bajas dosis de apixaban se asociaron con un incremento de la mortalidad total .

Comentario:

Recordemos hasta la fecha se han publicados datos de registros de la industria GLORIA (dabigatran) y GARFIELD (rivaroxaban), el registro VETERANS más focalizado en la seguridad y el registro Danes publicado en esta misma revista hace 2 años, el registro ORBIT AF  el año pasado y el primer análisis del registro más grande del mundo del AHA PINNACLE  con un análisis restringidos exclusivamente a las características de esta gran población que sin dudas nos dará los datos más interesantes .

Hasta la fecha todos estos registros están más focalizados en seguridad que en eficacia y repiten los hallazgos de los ensayos randomizados con los 3 DOACs con más experiencia clínica en lo que respecta a su reducción de clase global de la hemorragia IC, y un perfil superior en lo que respecta a seguridad para el apixaban principalmente por la reducción de riesgo de sangrado gastrointestinal específico para esta droga, sin embargo, debemos resaltar que todas las guias ponen a estos agentes en igualdad de evidencia ya que no existen a la fecha ensayos cabeza a cabeza comparativos y difícilmente se hagan por su alto costo.

Un dato fundamental y debe ser resaltado siempre es el que mostró el registro ORBIT AF  los riesgos inherentes a no respetar los esquemas de dosis aprobados .

Se analizó una población de 156.005 pt de 2 bases de datos del Reino Unido en un periodo desde 2011 al 2016 excluyendo aquellos pacientes que recibían cualquier anticoagulante en los 12 meses previos y se incluían solo aquellos ptes que tenían al menos 12 meses de registros clínicos. El evento primario fue la seguridad en lo que respecta a la tasa de sangrado mayor  y muerte asociado a sangrado y como eventos secundarios de eficacia se registro la tasa de embolismo sistémico, tromboembolismo venoso y mortalidad total. Las dosis de DOACs altas, o más correctamente las dosis recomendadas de los grandes ensayos fueron 300 mg dabigatran , 20 mg rivaroxaban y 10 mg apixaban siendo la población comparativa o standard la warfarina.

Globalmente la warfarina es la droga más utilizada, un 67 % aunque su tasa de uso se redujo con el correr de los años por el incremento del uso de los DOACS a mas de un 30 % en el último registro .

Los ptes que reciben dosis reducidas en esta población se asocian con mayor edad o más comorbilidades tanto en la población con o sin FA.

En conclusión es un registro interesante por el número de pacientes enrolados y el seguimiento en un país como el Reino Unido que tiene excelentes datos de población, lo que se puede ver en el nivel de excelencia del NICE, y que refleja los datos hallados en los ensayos clínicos y en los grandes registros a la fecha, sobre todo el Danes, con el dato provocador de incluir población con y sin FA, recordando que las únicas indicaciones clínicas aprobadas a la fecha son la prevención del embolismo en FA, la prevención y tratamiento del embolismo venoso y sólo en países específicos en síndromes coronarios agudos el rivaroxaban en dosis reducidas, que no corresponden a la fecha de ptes enrolados hasta octubre 2016  .

Lo que muestra este registro que los DOACs son drogas que llegaron para quedarse en lo que respecta a su facilidad de uso comparado con los antagonistas de la vitamina K, y en lo que respecta a su eficacia y seguridad con hallazgos similares a los ensayos clínicos, con el refuerzo del concepto de la reducción de la hemorragia intracraneana y la continuidad de los datos de apixaban como la droga más segura sobre todo porque reduce el sangrado gastrointestinal comparado con warfarina .

Queda poco claro en la publicación la tasa y el criterio de dosis reducidas de DOACs y es llamativa la tasa de indicación sin FA, cuando en general las chances de indicarse por FA son mucho más frecuentes, corresponderá a una población con una gran tasa de indicación por embolismo venoso o por indicaciones off label, y esta es una de las mayores debilidades no de la publicación sino del registro per se, ya que se dedican a publicar los datos de 2 bases de datos en comparación con un ensayo clínico en que todo esta más controlado, pero a su vez es la gran ventaja de los registros de vida real.

El dato de incremento de mortalidad creo debe interpretarse con mucho cuidado y no tomarlo como una evidencia definitiva, y menos aún que implique un cambio en nuestra practica clínica diaria, es mas lógico con la dosis reducida con apixaban, dato reportado globalmente previamente para todas las dosis reducidas de DOACs sin indicación lógica  y  no está clara su explicación, para rivaroxaban tal vez una explicación sea una mayor tasa de mortalidad asociada a embolismo venoso siendo esta entidad clínica muy diferente a la FA, igual este dato no debería ser tomado como una verdad absoluta.

En conclusión este registro me resulta interesante por el gran número de ptes enrolados en un país que tiene un alto nivel de excelencia médica y me demuestra que los datos de los ensayos clínicos se refuerzan en la vida real, sin embargo, debemos resaltar que la eficacia siempre debe estar balanceada con la seguridad y que sólo un ensayo cabeza a cabeza puede dar una respuesta definitiva que un agente es superior al otro de la clase terapéutica DOACs.

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