PIONEER – AF. En pacientes portadores de fibrilación auricular (FA) en plan de una intervención coronaria percutánea con implante de stents, la adicion de un antagonista de la vitamina K con doble esquema antiplaquetario con thienopiridinas reduce el riesgo de trombosis y (ACV) pero incrementa el sangrado.

La efectividad y seguridad del rivaroxaban sumado a uno o 2 antiplaquetarios aun es incierta.

Asignamos la randomizacion de 2214 pacientes con FA no valvular que se les realizó una angioplastia coronaria (ATC) con implante de stents recibiendo en una razón 1 – 1 – 1 : grupo 1 : 15 mg rivaroxaban una vez al día más inhibidor P2Y12 por 12 meses (sin aspirina), grupo 2 : rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hrs por 1 -6 – 12  meses con doble esquema antiplaquetario y grupo 3: antagonista vitamina K por 1 – 6 – 12 meses con doble esquema antiplaquetario .

El evento primario de seguridad se definió como la tasa de sangrado clínicamente significativo (Una suma de sangrado mayor o menor según criterio TIMI o aquel sangradp que requiera atención medica ).

Las tasas de sangrado clínicamente significativo fue menor en las 2 ramas que recibieron rivaroxaban comparado con el tratamiento standard: 16.8% grupo 1 , 18% grupo 2 y 26.7% grupo 3 ; grupo 1 vs grupo 3 RRR 41 % p < 0.001 , grupo 2 vs grupo 3 RRR 37 % p < 0.001 .

La tasa de muerte cardiovascular (CV) , ACV e infarto de miocardio (IAM) fue similar en los 3 grupos 6.5 % , 5.6 % y 6 % respectivamente .

Conclusiones :

En pacientes portadores de FA no valvular que deben someterse a una ATC con implante de stents la administración de rivaroxaban a dosis baja más antiplaquetarios por 12 meses o rivaroxaban en una dosis muy baja con antiplaquetarios por un periodo de 1 – 6 – 12 meses fue asociada con una tasa menor de sangrado clínicamente significativo comparado con la terapia standard con 1 – 6 – 12 meses de un doble esquema antiplaquetario. Los 3 grupos no muestran diferencias en la eficacia aunque el amplio intervalo de confianza observado, disminuye la certeza de esta conclusión en lo que respecta a la eficacia .

Comentario   

Se calcula alrededor de un 10 a 15 % de los pacientes con una FA no valvular pueden someterse en su vida a una intervención coronaria percutánea con implante de stents, esto significa un desafio para la comunidad médica tanto en lo que respecta a eficacia como seguridad.

Hasta la fecha no había datos suficientes para recomendar el uso concomitante de antiplaquetarios potentes sumados a anticoagulantes orales directos o nuevos, la pregunta es si la evidencia del PIONEER – AF es suficiente como para recomendar el uso concomitante de rivaroxaban y atiplaquetarios en un contexto de doble patología, fibrilación auricular y coronaria , eso intentaré responder en mi comentario.

¿Qué hacemos al día de la fecha en este doble y complejo escenario clínico? Recientemente en la guía de recomendaciones para la prevención y el manejo del sangrado asociado a antitrómboticos de la Sociedad Argentina de Cardiología, intentamos definirlos en 10 recomendaciones básicas, en este caso nos interesan 3: siempre deben estratificar el riesgo de sangrado e isquemia, debemos evitar el triple esquema por su reconocida poca seguridad, y en lo que respecta a la combinación de anticoagulantes directos y antiplaquetarios abrimos un interrogante a la espera del PIONEER con rivaroxaban, RE-DUAL con dabigatran y AUGUSTUS con apixaban.

En el caso de pacientes de alto riesgo de sangrado deberíamos optar por stents metálicos o stents de última generación, que pueden reducir sensiblemente el tiempo de exposición a los antiplaquetarios como lo enuncia la última recomendación del AHA del uso de antiplaquetarios, no podemos dar una recomendación universal para todos los tipos de stents siendo los de primera generación muy trombogénicos y que requerían no menos de 12 meses de antiagregacion vs stents bioabsorbibles que pueden reducir el tiempo de exposición a menos de 6 meses.

Sin lugar a dudas, el ensayo WOEST nos dio una evidencia escrita a lo que la comunidad médica se planteaba en pacientes de alto riesgo de sangrado con coronariopatía y necesidad de anticoagulación, sin duda el doble esquema es una opción más segura y eficaz que el triple esquema.

Volvemos al ensayo PIONEER, con el sello de calidad y experiencia del grupo TIMI que intenta un diseño provocador con los 3 grupos que antes enuncié, basado en 2 evidencias previas, ROCKET la dosis de 15 mg testeada para pacientes con deterioro de la función renal, y el ensayo ATLAS TIMI que muestra que el esquema más atractivo es rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hrs.

Sin embargo, pese a la calidad del diseño, seguimiento e historia del grupo organizador, se aparta de nuestra práctica clínica diaria por varias razones, a saber: la elección de un stent metálico o bioabsorbible para reducir el evento seguridad, introducir el WOEST como una evidencia de práctica clínica diaria que lo repiten las guias terapéuticas, y por último, es bajísima la tasa de uso de ticagrelor o prasugrel que suena a lógica por su mayor potencia y menor seguridad, pero es indudable que día a día se sustituye más al clopidogrel y este ensayo no nos responde esta pregunta.

Desde el punto de vista de la seguridad, el resultado es concluyente, sin embargo se presentaron datos en el congreso de la AHA de la subutilización de estos nuevos anticoagulantes en la vida real, que llega a un 29 % para el rivaroxaban comparado con un 21% de dosis 15 mg en el ROCKET, suena como peligroso desde el punto de vista de la eficacia infradosificar, para emitir conclusiones ciertas necesitamos números mucho más grandes, recordando que toda la evidencia en FA de estas drogas fue de más de 70 mil pacientes, por lo que los pacientes randomizados en el PIONEER suenan a poco.

Debemos combinar los resultados del REDUAL y el AUGUSTUS para emitir recomendaciones certeras, a la fecha, un paciente con una FA no valvular que debe realizarse una intervención percutánea coronaria debería ser sometido a una estratficacion de riesgo para definir que intervención es la más apropiada en lo que respecta a eficacia y seguridad, y dentro de lo posible reducir el tiempo de exposición de los antiplaquetarios, medicina individualizada que no nos  responde esta pregunta el PIONEER, al estar diseñado sólo para seguridad y no para eficacia, y sin duda, un antitrombótico debe ser eficaz y seguro, esta pregunta genera aún más incertidumbre en pacientes con score CHADS VASC altos.

En conclusión, esta es un intento de evidencia más que debemos sumar para la difícil decisión de cual es la estrategia más eficaz y segura en aquellos pacientes portadores de FA no valvular que deben ser sometidos a una intervención coronaria percutánea.

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