Nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular

Nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular

Este análisis explora la eficacia y la seguridad de los pacientes enrolados en los ensayos con nuevos anticoagulantes orales y valvulopatia. Usualmente coexisten la fibrilación auricular y los pacientes con valvulopatia, sin embargo, si bien los ensayos fase 3 de nuevos anticoagulantes (NACO) en pacientes con fibrilación auricular excluyeron los pacientes con válvulas protésicas o

Este análisis explora la eficacia y la seguridad de los pacientes enrolados en los ensayos con nuevos anticoagulantes orales y valvulopatia.

Usualmente coexisten la fibrilación auricular y los pacientes con valvulopatia, sin embargo, si bien los ensayos fase 3 de nuevos anticoagulantes (NACO) en pacientes con fibrilación auricular excluyeron los pacientes con válvulas protésicas o estenosis mitral moderada a severa, podían incluir pacientes con otras valvulopatias o cirugías valvulares que excluyan las válvulas protésicas.

Este análisis explora la eficacia y la seguridad de los pacientes enrolados en los ensayos con nuevos anticoagulantes orales y valvulopatia.

Se realizó un metaanálisis de los 4 ensayos que comparaban los NACO con warfarina en pacientes con o sin valvulopatia coexistente para asegurar una estimación de riesgo relativo con un 95 % de intervalo de confianza para ACV y embolia sistémica ( ES ), sangrado mayor, hemorragia intracraneana y mortalidad.

Resultados: comparados con warfarina, la tasa de embolia sistémica tratados con altas dosis de NACO fue menor y consistente en aquellos 13585 pacientes con valvulopatía ( RR 0.70 : 0.58 a 0.56 ) comparado con los 58098 pacientes sin valvulopatía( RR 0.85 : 0.75 a 1.02 ) p interaccion 0.13 .

La tasa de sangrado mayor de aquellos pacientes tratados con altas dosis de NACO ( RR 0.93 : 0.68 – 1.27 )  fue similar y consistente en aquellos pacientes con, comparado con aquellos pacientes sin valvulopatía ( RR 0.85 : 0.70 – 1.02 ) p interaccion 0.63 para diferencia con o sin valvulopatia .

La hemorragia intracraneana fue menor en aquellos pacientes tratados con altas dosis de NACO comparada con warfarina irrespectivamente de la valvulopatia ( RR 0.47 : 0.24 – 0.93 y RR 0.49 : 0.41 – 0.59 p interaccion 0.93 ). No se halló un efecto protector de altas dosis de NACO en lo que respecta a mortalidad total en pacientes sin comparado en aquellos con valvulopatia ( RR 1.01 : 0.90 – 1.14 vs RR 0.88 : 0.82 – 0.94 p interaccion = 0.03 ) .

Conclusiones:  los NACO en altas dosis proveen una similar eficacia y seguridad en pacientes con AF con o sin valvulopatia

Comentario:

La nueva clase terapéutica de anticoagulantes orales ( NACO ) ha sido ensayada y probada su eficacia y seguridad en más de 71000 pacientes, en los que una de las exclusiones mayores era la estenosis mitral moderada a severa y las prótesis valvulares mecánicas denominada ahora MARM – AF, dato reforzado en el fallido ensayo con dabigatran en prótesis mecánicas que demostró su falta de eficacia y seguridad comparada con warfarina, por lo que todas las guías terapéuticas recomiendan como única opción los antagonistas de la vitamina K,  en la FA asociada a valvulopatia mitral y prótesis valvulares mecánicas, sin embargo, el 23 % de los pacientes randomizados coexisten con otras  valvulopatias, por lo que la clásica indicación de los NACO en la prevención de la embolia sistémica en la FA no valvular debería ser revisada, o más aún, mejor definida.

En la ausencia de ensayos comparativos en este subgrupo de pacientes, un buen recurso de análisis son los metaanalisis de los 4 grandes ensayos RE-LY – ROCKET-ARISTOTLE –ENGAGE AF que motivaron la aprobación para la práctica clínica de dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban respectivamente, que es lo que intenta esta publicación, con los datos ya presentados de los análisis de aquellos pacientes con valvulopatia sumado al aporte personal del investigador principal del ENGAGE AF en lo que respecta a los datos de edoxaban.

En general los pacientes portadores de FA con valvulopatia son de mayor riesgo, ya que son más añosos, tienen mayor prevalencia de FA sostenida, mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca o coronariopatía previa, hipertensión arterial y mayor riesgo CHADS, excluyendo al ROCKET que randomizaba ptes de mayor riesgo CHADS, y como siempre en nuestra practica clínica diaria, es frecuente la presencia de estos pacientes y en centros especializados esa tasa de 23 % puede ser aún mayor, lo que nos impone un desafio en nuestra práctica médica diaria. Así, los pacientes con valvulopatia en este análisis muestran la misma tasa de embolismo pero una mayor tasa de sangrado mayor y mortalidad.

Si bien el efecto de los NACO es homogéneo en lo que respecta a sus ventajas y hallagos de clase, son 4 ensayos muy diferentes, básicamente porque el RELY es el único abierto, el score de CHADS es mayor para el ROCKET, y si bien el esquema de doble dosis de estos agentes los hace más versátiles exceptuando la dosis de 110 mg de dabigatran, la tasa de uso de las dosis reducidas es muy poco frecuente, lo que introduce tal vez un elemento  de confusión en un análisis estadístico por lo que es lógico en un análisis primario la intención de los investigadores de reducir el análisis a las dosis altas.

Lo interesante del análisis primario es que globalmente la presencia de valvulopatia no altera los beneficios globales de la clase NACO sin embargo en un análisis más minucioso demuestra un mayor efecto en pacientes valvulares, específicamente apixaban y dosis altas de edoxaban, aunque este es un dato retrospectivo y dadas las diferencias de los ensayos debe ser tomado con sumo cuidado en forma aislada.

En lo que respecta al evento aislado de hemorragia intracraneana no hay mayores diferencias sin embargo en lo que respecta a al proteccion de mortalidad en presencia de valvulopatia su impacto es menor seguramente este dato esta claramente unido a que el paciente con valvulopatia tiene mayor riesgo .

Cuando realizan un análisis secundario de todas las dosis de NACO los datos globales no se alteran obviamente se reduce el impacto sobre seguridad y se amplifica su impacto sobre seguridad sin mayor impacto sobre mortalidad.

En resumen, este análisis estadístico nos demuestra que los NACO podrían utilizarse con seguridad en presencia de valvulopatia, desde ya excluyendo la estenosis mitral moderada-severa y las prótesis mecánicas, dato que refuerza la última guía europea de FA que sugiere pueden ser utilizados estos agentes en la FA no valvular.

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