La relación entre los eventos y el tiempo al diagnóstico de los pacientes con fibrilación auricular

(FA) no valvular está pobremente definido, más aún en el transcurso del primer año de diagnóstico.

El registro GARFIELD-AF es un registro en curso observacional de adultos con FA recientemente diagnosticada.

Los eventos a 2 años de 17.162 pacientes enrolados prospectivamente en este registro fueron analizados a la luz de las características basales, riesgo tromboembólico ( TE ) y terapia antitrombótica. La media (desvio standard) de cada variante fue para la edad 69.8 años (11.4) , 43.8 % fueron de sexo femenino y el score CHADS – VASC fue de 3.3 (1.6); 60.8 % fueron medicados con terapia anticoagulante con o sin antiplaquetarios, 27.4 % antiplaquetarios como monoterapia y el 11.8 % no recibieron ninguna medicación. A los 2 años de seguimiento la mortalidad total, ACV y embolia sistémica y sangrado ocurrió con una tasa de 3.83 ( 3.62 ; 4.05 ) , 1.25 ( 1.38 ; 1.13 ) y 0.70 ( 0.78 ; 0.62 ) respectivamente por 100 personas/año. Las tasas de eventos fueron las mayores durante los primeros 4 meses. La insuficiencia cardiaca, síndromes isquémicos agudos, muerte súbita o sin testigo, cáncer, falla respiratoria e infección y sepsis fueron la causa del 65 % de las muertes mientras que el ACV originó menos del 10 % de las muertes. El tratamiento anticoagulante redujo en un 35 % el riesgo de muerte.

La muerte fue el evento más frecuente de los 3 eventos mayores de este registro cuyas causas más comunes no estuvieron influenciadas por el tratamiento anticoagulante. Éste sugiere la necesidad de un planteo más global de aquellos pacientes con FA no valvular para mejorar su evolución. Esto implicaría, más allá de la anticoagulación, intervenciones terapéuticas específicas que modifiquen cada causa de muerte .

Comentario :

Este registro observacional, prospectivo mundial con presencia local de nuestro país (Argentina) en la primera de 5 cohortes, incluyó FA no valvulares con no menos de un factor de riesgo adicional de ACV detectados dentro de las 6 semanas de aparición de esta patología, excluyendo aquellos pacientes con FA de causa reversible, o aquellos en que no era posible su seguimiento con un intervalo de 4 meses.

Si bien la media de score CHADS – VASC fue de 3.3 solo el 14.1 % tiene un score menor a 2, el 87 % tiene un score de HASBLED menor a 3 lo que configura una población de alto riesgo embólico pero bajo riesgo de sangrado, con un perfil de profesionales tratantes primariamente cardiólogos 62 % lo que demuestra que en general esta patología es diagnosticada y tratada en su gran mayoría por estos especialistas en una cohorte con estas características específicas.

Hallazgos a resaltar :

• La muerte es el evento más frecuente en esta población, dato que difiere de los grandes ensayos de antitrombóticos, lo que expresa la necesidad de tener registros de la vida real para poder comprobar si es posible trasladar los pacientes de los ensayos clínicos a la realidad diaria.
• El sangrado más frecuente es el de origen gastrointestinal, dato que se replica en los registros de antiplaquetarios, interesante porque puede ser prevenido en poblaciones de alto riesgo de sangrado y habitualmente no se hace, y más interesante aún en el análisis crítico de los ensayos de NOACS que muestran el impacto global de estas drogas en la reducción del sangrado intracraneano, dato cierto sin duda, pero estas drogas deberían no incrementar o tal vez disminuir este sangrado tan frecuente .
• Si bien este registro incluye pacientes hasta mediados 2013, llama la atención la baja frecuencia de uso de NOACS en la comunidad médica, apenas supera el 10 % del total vs 50 % antagonistas vitamina K tal vez en las últimas cohortes de este registro este punto se incremente, dado que ya disponemos de 4 agentes aprobados, y sin duda la curva de aprendizaje del uso de estos recursos terapéuticos debería incrementarse con el tiempo más allá de las lógicas restricciones de costos que sufrimos en América Latina.
• La mayor tasa de eventos se produjo en la ventana del primer cuatrimestre, tanto para mortalidad como sangrado en aquellos pacientes que se diagnosticó recientemente la FA, lo que nos mostraría que esta arritmia puede surgir como una complicación de una patología cardiovascular o no cardiovascular, y no como un vector principal de eventos y más precisamente de mortalidad.
• Si bien el uso de anticoagulantes impactó sobre mortalidad en un 35 %, no es la única causa de muerte, lo que nos muestra que se trata de pacientes complejos con otras patologías asociadas, por lo que el tratamiento y seguimiento de estos pacientes debería ser mas completo e integrado.
• Las tasas de eventos se incrementan a medida que incrementamos tanto el riesgo tromboembolico por CHADS – VASC como de sangrado por HAS-BLED, esto significa un desafío para toda la comunidad médica, dado que debemos balancear nuestras decisiones terapéuticas pensando tanto en eficacia como en seguridad, por suerte cada vez disponemos de más opciones terapéuticas para nuestra práctica clínica .

En conclusión, como lo comenté hace poco con el  PINNACLE, bienvenidos sean estos registros de la vida real, herramienta excluyente e indispensable para poder replicar los datos de los ensayos randomizados, dado que habitualmente no incluyen las poblaciones más frágiles como añosos, pacientes con antecedentes de sangrado previo o alteraciones de la función renal o con eventos cerebrovasculares recientes menores de 14 días, el traslado de los datos de los ensayos a la vida real depende de nosotros como comunidad médica a través de nuestra práctica clínica diaria y participando de registros multicéntricos mundiales.

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