Estratificación de Riesgo de Accidente cerebrovascular en Fibrilación Auricular

Estratificación de Riesgo de Accidente cerebrovascular en Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en la práctica clínica, y su incidencia y prevalencia se encuentra en continuo aumento. Es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y su asociación con una menor calidad de vida, riesgo de trastornos cognitivos y disminución de la sobrevida. Pero, sobre

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en la práctica clínica, y su incidencia y prevalencia se encuentra en continuo aumento. Es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y su asociación con una menor calidad de vida, riesgo de trastornos cognitivos y disminución de la sobrevida. Pero, sobre todo, la complicación más común y temida es el accidente cerebrovascular (ACV) embólico. La anticoagulación (ACO) ha ayudado a mitigar esta última complicación, la Warfarina redujo 2/3 la tasa de ACV en relación al placebo; mientras que los anticoagulantes directos no dependientes de la vitamina K (DOAC) han demostrado ser más efectivos en la prevención de ACV, y más seguros en la hemorragia intracraneal que warfarina.

 

Fisiopatología de la FA

Es útil pensar la fisiopatología de la FA como un espectro, donde en un extremo tenemos la FA solitaria. Se trata de pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular o cardiopatía estructural, en ellos, el tono vagal o un sustrato genético podría jugar un rol. La arritmia la causan gatillos, más comúnmente desde las venas pulmonares. La mayoría de estos pacientes poseen patrones paroxísticos. En el otro extremo están aquellos pacientes con un sustrato degenerativo subyacente, en ellos, un gatillo focal puede resultar en reentradas locales de alta frecuencia llamadas “rotor”. Las ondas fibrilatorias se diseminan de los rotores, dando lugar a la FA sostenida. En adición al incremento de la edad, otros factores de riesgo cardiovasculares como la obesidad, el síndrome metabólico, aterosclerosis y la hipertensión arterial juegan roles prominentes. Estos pacientes tienden a tener formas de FA más persistentes/permanentes, a pesar del manejo de los posibles gatillos. Estas comorbilidades al desarrollo de la arritmia a través del incremento de la rigidez arterial y la disfunción diastólica consecuente, que resulta en agrandamiento de la aurícula izquierda. Sumado a esto último, la inflamación sistémica puede contribuir a generar, y perpetuar la FA, dado su asociación con proteína C reactiva, interleukinas, factores de necrosis tumoral, etc. La contribución genética no está bien definida en la génesis de FA.

 

FA como factor de riesgo para ACV

Múltiples estudios demostraron que los pacientes con FA tienen riesgo elevado de padecer ACV, su tasa anual en pacientes no anticoagulados es de 4.5%, aunque se sabe que este riesgo no es uniforme, siendo <1%/anual en aquellos sin ningún factor de riesgo, y mayor en aquellos con más riesgo.

El riesgo de ACV es dependiente de la edad, ya que los factores de riesgo aumentan con el paso de los años.

Por otro lado, si bien la FA puede llevar al depósito de trombos en la orejuela izquierda (OI) y su consecuente ACV, la mayoría del incremento en el riesgo es secundario a la asociación de comorbilidades y no exclusivamente una manifestación per se de la FA.

Hay 2 postulados principales sobre FA y el ACV:

  1. Disminución de las velocidades de flujo de la OI durante FA con la formación de trombos y embolia. La FA precede al ACV, por lo tanto, la eliminación de la FA o la exclusión de la OI debería prevenir el ACV. Sin embargo, el hecho de que el ACV no siempre ocurre durante o inmediatamente posterior a una FA paroxística sugiere que hay otros mecanismos en juego.
  2. La FA es primariamente un marcador de la enfermedad vascular que conlleva a riesgo de ACV. Los factores de riesgo ateroscleróticos resultan en inflamación vascular con disfunción endotelial y diastólica, resultando en miopatía auricular (agrandamiento auricular izquierdo y fibrosis secundaria), conduciendo a heterogeneidad eléctrica donde podría aparecer la FA. Coincidente con esto último, la disfunción endotelial puede llevar a un estado hipercoagulable e incrementar la formación de trombos. Esto lo indica la elevación de niveles de factores de coagulación como el Dímero-D, el fibrinógeno, Factor von Willebrand, y el factor plaquetario-4 en pacientes con FA. Algunos estudios han demostrado niveles de Dímero D elevados en pacientes con FA, bajos en pacientes sin dicha arritmia, y valores intermedios en aquellos anticoagulados con Warfarina. Además, la modulación de marcadores inflamatorios ha sido asociado a reducción de eventos cardiovasculares.

 

Los pacientes con score CHADS2 y CHA2DS2VASc tienen riesgo aumentado de ACV aún en ausencia de FA. Inclusive hay estudios donde los scores CHADS2 y CHA2DS2-VASc ≥2 son predictores de infarto de miocardio.

 

Predicción de riesgo de ACV de los Scores de Riesgo actuales

Los predictores de estratificación de riesgo de ACV actuales son, relativamente buenos para predecir el riesgo de un individuo de padecer cardioembolia. El más usado es el CHA2DS2VASc, que ha reemplazado al CHADS2, debido a su habilidad para discriminar los verdaderos pacientes de bajo riesgo. Aquellos pacientes con CHA2DS2VASc de 0 en hombres o 1 en mujeres tienen muy bajo riesgo (<1% / año), mientras que ≥1 o ≥2 en mujeres son de mayor riesgo.

Las guías actuales de FA recomiendan la anticoagulación basadas en el CHA2DS2VASc score (Figura 1). Como se puede ver, en score 0 no hay indicación de tratamiento antitrombótico, mientras que ≥2 la anticoagulación está claramente recomendada, en su mayoría se prefiere DOAC (NOAC) sobre Warfarina (VKA). En aquellos pacientes con score de 1 o 2 en mujeres hay mayor divergencia en las recomendaciones, en su mayoría sugieren “considerar” anticoagulación (NOAC sobre VKA), a excepción de las guías AHA/ACC/HRS que también ponen como otra alternativa el tratamiento antiplaquetario con aspirina (AAS), basado en las guías de la Sociedad Canadiense de cardiología, que consideran razonable su uso en pacientes con CHADS2 0 sólo si hay enfermedad vascular (coronaria, aórtica o periférica).

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En la actualidad, la mayoría de las guías contraindican el uso de aspirina como profilaxis de ACV en pacientes con FA, independientemente del riesgo. ¿Por qué existe esta discrepancia entre las guías sobre su uso en este contexto, y que ha llevado a contraindicarla? Durante años, la aspirina fue considerada como profilaxis en pacientes con FA que no tenían alto riesgo de ACV, esto incluía a pacientes con CHADS2 o CHA2DS2VASc ≤1, basado en la percepción que la aspirina era eficaz (reducción de ocurrencia de ACV) y segura (bajo riesgo de sangrado). La sugerencia de beneficio proviene del estudio Stroke Prevention in AF (SPAF-1) donde se utilizó 325 mg de aspirina. Erróneamente, esto llevó a la subutilización de anticoagulantes orales en paciente que tenían una clara indicación, reemplazados por aspirina en una proporción significativa. Parte de la subutilización de anticoagulantes fueron las diferencias en la percepción inherente por parte de los pacientes y médicos, con estos últimos dando más valor a evitar un sangrado que a reducir la tasa de ACV. En ancianos, el mayor riesgo de sangrado llevó a favorecer la aspirina, en lugar de anticoagulantes. Sin embargo, el riesgo de ACV es el más alto en este grupo etario, con sólida evidencia que la aspirina es menos efectiva en esta población y manteniendo un significativo incremento del riesgo de sangrado. En definitiva, la aspirina no redujo de manera significativa el stroke (en su mayoría no discapacitante) a expensas de un incremento significativo de sangrado mayor.

Es importante resaltar, que no sólo es importante el score, sino también cada componente individual del mismo (figura 2). También es importante la variación de cada población específica, por ejemplo, el CHA2DS2VASc 1 en una cohorte de Taiwan, posee un riesgo anual del 2.5% comparado con <1% en una cohorte Suiza.

El riesgo anual de sangrado mayor es alrededor de 1%, mientras que la tasa anual de ACV isquémico donde la anticoagulación supera el riesgo de sangrado es generalmente alrededor de 1-2%.

La relación riesgo-beneficio no estaría a favor de anticoagulación en las cohortes de bajo riesgo. Un ejemplo de ello, es la base de datos de Seguros Americanos, 64661 pts, encontró que la adherencia a anticoagulación es modesta (< 50%), la adherencia con DOAC es marginalmente mejor que con warfarina, y entre pacientes con CHA2DS2VASc 0 – 1, el tiempo sin anticoagulación no presentó mayor tasa de ACV.

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Basado en la totalidad de la información actual, sería apropiado recomendar anticoagulación en todos los pacientes con CHA2DS2VASc 1.

El score de CHA2DS2VASc está calculado en base a factores de riesgo, y este riesgo es dinámico. De hecho, la mayoría de los pacientes con FA desarrollan factores de riesgo adicionales del CHA2DS2VASc previos a la presentación de ACV, y ese cambio en el score predice fuertemente riesgo de ACV. Por lo tanto, se requiere una evaluación periódica

 

Biomarcadores en FA

Los biomarcadores asociados a injuria miocárdica (troponina) y estrés miocárdico (NT-proBNP) están fuertemente asociados con ACV en FA. Elevaciones de troponina se relacionan de manera independiente con el riesgo de ACV, y este riesgo parece relacionado de manera lineal con el grado de elevación; el motivo de dicha relación no está definida, sin embargo, podría estar asociada con estrés oxidativo, mismatch oferta/demanda de oxígeno, inflamación, fibrosis miocítica, disfunción microvascular y micro-embolia. El NT-proBNP se asocia a eventos adversos en FA, tampoco está claro cuál es el mecanismo, pero parece asociado a estrés miocárdico.

Otros biomarcadores importantes asociados a ACV y otros eventos adversos son la disfunción renal (filtrado glomerular y Cistatina C), anormalidad en la coagulación (dímero D) e inflamación (IL-6 y PCR).

Estos biomarcadores no son utilizados de manera rutinaria, debido a su costo en relación a la predicción (marginal) de eventos que pueden proporcionar en pacientes con FA.

 

Limitaciones de los Scores de riesgo actuales

Habitualmente los scores de riesgo suelen utilizarse como si fuesen útiles en todas las poblaciones. Sin embargo, las poblaciones con FA son muy heterogéneas, y los scores son buenos sólo en la población de donde fueron derivados y su perfeccionamiento varía de acuerdo al riesgo basal de cada población.

Una limitación de los scores actuales son su falta de diferenciación de peso en cada factor de riesgo individual (Figura 2), por ejemplo, los Hazard Ratio estimado para cada factor de riesgo individual no son iguales, siendo la edad el de mayor importancia.

La patología vascular apuntala la FA, con un riesgo de ACV y sangrado similares, lo que no sorprende que el score CHA2DS2VASc tenga una C-statistic equivalente para predecir sangrado comparado con otros scores de sangrado como ORBIT, ATRIA y HAS BLED.

Las guías europeas no recomiendan el uso de scores de sangrado para determinar quienes deben recibir anticoagulación, ya que lleva a no tratar a aquellos con alto riesgo de ACV.

Factores de riesgo modificables para ACV en FA

 

Existen factores modificables no incluidos en los scores de riesgo actuales.

Función y volumen auricular izquierdo

La fracción de vaciamiento auricular izquierdo (LAEF) es una medida de la función mecánica de la aurícula izquierda similar a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En pacientes con FA la LAEF está reducida, sin embargo, también se postula que la LAEF puede predisponer a FA y por sí sola asociarse a riesgo de tromboembolismo.

También, el agrandamiento auricular izquierdo se asocia a incremento del riesgo de ACV tromboembólico. Sin embargo, la hipertensión arterial y la disfunción diastólica pueden llevar a agrandamiento auricular izquierdo y son confundidores importantes.

 

Fibrosis auricular izquierda

La fibrosis auricular izquierda evaluada por realce tardío con gadolinio en resonancia magnética se postuló como un factor contribuyente al desarrollo de FA con mayor severidad en aquellos con FA persistente. Un estudio reciente observó una forma J en la asociación con FA sugiriendo que es la miopatía auricular por sí sola (más que el ritmo) la que contribuye con el incremento en el riesgo de eventos adversos. Llamativamente, en este estudio, los pacientes con mayor fibrosis auricular tuvieron mayor CHA2DS2VASc.

 

Morfología de la Orejuela Izquierda

La morfología de la Orejuela izquierda se ha subclasificado en 4 tipos basado en la sospecha que la morfología influencia independientemente el riesgo tromboembólico en pacientes con FA. Una revisión reciente encontró a la morfología de “alas de pollo” la de menor riesgo de ACV cardioembólico, mientras que la morfología “coliflor” la de mayor riesgo (figura 3).

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Comorbilidades adicionales

Hay entidades en las cuales el score CHA2DS2VASc no ha sido validado, como la estenosis mitral (EM), el hipertiroidismo, la miocardiopatía hipertrófica (MCH) o cáncer activo. Pacientes con dichas patologías (a excepción del hipertiroidismo), deben ser considerados como de alto riesgo tromboembólico independientemente de su score CHA2DS2VASc.

La enfermedad coronaria > 50% se asoció a incremento del riesgo tromboembólico en un estudio reciente en aquellos pacientes con FA.

La enfermedad renal crónica, el tabaquismo y la apnea obstructiva del sueño se asocian a incremento del riesgo de FA, aunque no se ha determinado si dichos factores influencian el riesgo tromboembólico.

 

Ectopia auricular y FA clínicamente silente

La duración de la FA no se tiene en cuenta en los scores de riesgo actuales, y es considerada de manera dicotómica (tiene o no tiene FA), sin embargo, con los estudios actuales en marcha, se intentará dilucidar cual es la duración de FA clínicamente significativa, algunos sugieren un período > 24 hs, mientras que otros reportaron una duración de sólo 6 minutos.

La > duración de la arritmia parece asociarse a mayor riesgo de ACV isquémico, representando mayor miopatía auricular en pacientes con FA paroxística.

La FA permanente posee un riesgo de ACV modestamente alto en comparación con la FA paroxística.

En otro estudio, pacientes con ectopia auricular (≥30/min o una corrida ≥20 latidos) sin historia de FA, tuvieron 2 veces incremento en la tasa de ACV. El estudio ASSERT demostró que la taquiarritmia auricular subclínica se asoció con aumento del riesgo de ACV y embolia sistémica aún sin FA clínica.

 

Direcciones futuras

Hay muchas incertidumbres en torno a la duración de la FA subclínica y en qué momento se debe iniciar anticoagulación (si es que hay beneficio).

Qué se debe hacer en pacientes con alto CHA2DS2VASc y episodios cortos de FA, o en aquellos sin evidencia de dicha arritmia.

Si se detecta FA, el dilema cae en la duración de la misma que requeriría anticoagulación, para este punto se encuentran en marcha los estudios ATRESIA, NOAH y LOOP.

 

CONCLUSIONES:

– Tener en mente que todo paciente con FA debe recibir anticoagulación

– El Score CHA2DS2VASc es el utilizado en la actualidad para estimar el riesgo de tromboembolia

– El riesgo no es homogéneo en todas las regiones

– No utilizar Aspirina como prevención de eventos tromboembólicos

– El foco actual está puesto en la FA subclínica y su tratamiento anticoagulante

 

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