Anticoagulantes orales directos vs warfarina: nota de tranquilidad o de alerta?

Anticoagulantes orales directos vs warfarina: nota de tranquilidad o de alerta?

Los anticoagulantes orales directos (DOAC o NOAC) tienen muchas ventajas con respecto a warfarina y los antagonistas de la vitamina K, salvo por su costo y la disponibilidad o accesibilidad de antídotos. En los años recientes han cambiado la práctica médica. Un amplio estudio publicado recientemente en el British Medical Journal (1) por el grupo

Los anticoagulantes orales directos (DOAC o NOAC) tienen muchas ventajas con respecto a warfarina y los antagonistas de la vitamina K, salvo por su costo y la disponibilidad o accesibilidad de antídotos. En los años recientes han cambiado la práctica médica.

Un amplio estudio publicado recientemente en el British Medical Journal (1) por el grupo de Julia Hippisley-Cox nos motiva a una importante reflexión sobre el análisis riesgo/beneficio de estos importantes fármacos cardiovasculares y hematológicos.

Su efecto en la prevención de ictus y de sangrados (incluyendo intracraneales) en comparación con warfarina son eventos duros muy relevantes. Pero el determinante es la mortalidad. Al analizar estos eventos con los instrumentos matemáticos apropiados se forma un cuadro que amerita observarlo detenidamente.

La mayoría de los fármacos que han cambiado la práctica médica en las décadas recientes, sobre todo en Cardiología, muestran un patrón: La REGLA 3-30.

La reducción del riesgo relativo (RRR) es de 30% o más, no menos de 20%. La reducción del riesgo absoluto es de 3% o más, no menos del 2%, y el número necesario a tratar para obtener beneficio (NNT) es de 30 o menos, como máximo de 50. En el caso de mortalidad puede ser hasta 100.

El número necesario para producir daño (NNH) debería ser 3 veces o más que el NNT, en el caso de mortalidad sería 300 o más.

Es preocupante ver en el estudio mencionado antes (1) que el NNT a los dos años de tratamiento para reducir sangrados (incluyendo intracraneales, ver tablas 3 y 4 del estudio) en el caso de apixaban y dabigatran vs warfarina oscila entre 60 y 150 (reducción absoluta no tan relevante para estos eventos) y en el caso de rivaroxaban es de 185 (sangrado intracraneal en pacientes sin fibrilación auricular).

En contraste, el NNH para mortalidad con rivaroxaban es de 23 a 70, mucho menor que el NNT, cuando debería ser al contrario, siendo mortalidad obviamente un evento de peso absoluto.

La tasa estandarizada por edad y sexo por 1000 por año de mortalidad con warfarina es de 44.6. Con apixaban es de 53.5 a 61.9. Al hacer el cálculo del NNH con apixaban vs warfarina encontramos un patrón similar de NNH menor que NNT, en este caso NNH de 58 a 112 para mortalidad vs NNT de 60 a 137 (para reducir sangrado mayor o intracraneal).

De manera que esta nueva evidencia es una campanada de alerta y nos obliga a investigar y observar más detalladamente la seguridad a largo plazo  de estos importantes fármacos, incluyendo la dosis óptima en el caso de apixaban, y la duración óptima del tratamiento en todos los DOAC, pesando cuidadosamente sus ventajas vs sus riesgos en comparación con warfarina.

Links de interes:

https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2505

https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2505/rr

 

Referencia 1: Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care. BMJ 2018; 362 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2505 (Published 04 July 2018)

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