Anticoagulantes orales directos en pacientes con FA no valvular y bajo peso

Anticoagulantes orales directos en pacientes con FA no valvular y bajo peso

La eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos ( DOAC ) en aquellos pacientes con baja masa corporal se desconoce. El objetivo del estudio de So Ryoung Lee y cols. fue comparar la eficacia y seguridad en este subgrupo de pacientes que recibieron DOAC comparado con aquellos tratados con warfarina ( W ). Se

La eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos ( DOAC ) en aquellos pacientes con baja masa corporal se desconoce. El objetivo del estudio de So Ryoung Lee y cols. fue comparar la eficacia y seguridad en este subgrupo de pacientes que recibieron DOAC comparado con aquellos tratados con warfarina ( W ).

Se usaron los datos del Servicio de Salud de Korea entre enero 2014 y diciembre 2016 incluyendo aquellos pacientes con un peso menor a 60 kg : 14013 ptes recibieron DOAC y 7576 ptes W examinándose los eventos accidente cerebrovascular (ACV), sangrado mayor, hospitalización por sangrado, muerte, ACV isquémico (ACV i) y hemorragia intracraneana (ICH), y el evento compuesto.

Las características basales fueron balanceadas en ambos grupos con una media de 73 años y un score CHADS VASC de 4, teniendo el 28 % de los ptes un peso menor a los 50 kg.

El uso de DOAC estuvo asociado con una RRR de 41 % para el evento ACV i, 30 % RRR para sangrado mayor principalmente debido a una reducción de la ICH de un 45 % comparado con W.

El beneficio clínico neto favoreció a los DOAC en un 34 % y esto también fue consistente para aquellos con peso menor a 50 kg en un 34 %.

En esta población de vida real de ptes de bajo peso corporal, los DOAC fueron más eficaces y seguros que W y esta ecuación se repitió en aquellos con peso menor a 50 kg. Los resultados de las dosis aprobadas fueron similares a aquellos con dosis reducidas.

Comentario:    

Los DOAC son una clase terapéutica ampliamente probada en la prevención del embolismo sistémico en la FA no valvular, sin embargo, existen subgrupos que en general no son incluidos en casi ningún ensayo clínico, introduciendo el  concepto de fragilidad, término que incluye a ptes más vulnerables como aquellos añosos y/o baja masa corporal, esta condición clínica es más frecuente en poblaciones asiáticas por lo que no es azaroso que hace unos meses en Circulation se publicaron datos que favorecen el uso de DOAC en nonagenarios en una población de Taiwan1, y en esta publicación especifica aquellos ptes de baja masa corporal en una población de Korea asumiendo el hecho que en poblaciones asiáticas esta cifra supera un 50 %, un dato nunca presente en ensayos clínicos y poco frecuente en etnias occidentales por lo que es interesante contar con estos datos clínicos de aquellas llamadas áreas grises o subgrupos poco habituales.

A partir de la publicación del ORBIT AF conocemos los riesgos de no respetar los esquemas de dosis aprobadas y es fundamental declarar que de los 3 DOAC disponibles al menos en nuestro país (Argentina) solo el apixaban incluye el peso como variable de ajuste de dosis pero sólo si se acompaña de un criterio adicional, edad mayor a 80 años o nivel creatinina 1.5 mg/dl.

El hecho de contar con un dato como este es importante para el manejo clínico diario, resaltando el gran aporte de los ensayos de la vida real, sin embargo, en nuestro país y en otros de etnias occidentales esta condición clínica es muy poco frecuente.

Lo interesante de esta publicación es que son datos de cohorte de sistemas públicos de salud sin aporte de la industria en un período de un poco más de 2 años con una media de seguimiento de 1.2 años, en los que colectaron más de 20 mil ptes, de los cuales, más de 2/3 reciben DOAC, siendo el rivaroxaban el más usado (más del 40 %), un poco más de 20 % para dabigatran y apixaban y sólo un 8 % para edoxaban, es lógico ya que el apixaban fue aprobado en el 2013 y el edoxaban en 2016 por lo que contamos con menos ptes en seguimiento sobre todo con este último.

El otro dato llamativo es el alto porcentaje de dosis off label, sea supra o infra mayor al 35 %, un fenómeno mundial que se repite en varios registros, no es una excusa la alta tasa de baja masa corporal ya que los únicos 2 que se ajustan por peso apixaban y edoxaban son sólo un tercio de la muestra total, y una vez más debemos señalar los riesgos de no respetar la dosis; lo curioso es que una de las conclusiones de este registro es el concepto de que no encontraron diferencias significativas entre las dosis regulares y las dosis reducidas, lo señalo al inicio de mi comentario como un concepto difícil de extrapolar a la vida real y nunca debe incorporarse como una recomendación para la practica clínica, siempre debemos respetar los esquemas de dosis aprobadas, es difícil explicar porque llegan a esa conclusión, o está influenciado por el sesgo de un alto porcentaje de baja masa corporal, o tan solo sea un dato de azar estadístico ya que no es un ensayo randomizado.

El beneficio clínico neto favorece el uso de DOAC sobre W ya que reduce el riesgo de ACV isquémico y HIC, sangrado mayor, hospitalización por sangrado mayor y gastrointestinal, y muerte total, este hallazgo se repite en aquellos con pesos menores a los 50 kg salvo para el evento hospitalización por sangrado GI, y el último dato a destacar es que el mayor beneficio clínico neto en DOAC corresponde a aquellos ptes en los que se respeta el esquema de dosis aprobados por las oficinas regulatorias, este hallazgo reduce el peso de la tercera conclusión de este registro en lo que respecta al enunciado que no hay diferencia clínica entre aquellos pacientes que reciben dosis regular comparado con las dosis reducidas.

Una vez más estos registros asiáticos nos aportan datos muy interesantes, ya que son países con grandes poblaciones, medicina social de alta calidad, sólo el dato que 2 tercios de la población pueden acceder a DOAC es muy interesante, países como los nuestros están muy por debajo de esta cifra por costos, y la calidad del seguimiento es excelente y a su vez es neutra ya que se hace sin aporte de la industria.

En mi humilde opinión el mayor valor de este registro es el dato que ptes de baja masa corporal no usualmente randomizados en ensayos clínicos y poco frecuentes en registros vida real, pueden ser utilizados en nuestra práctica clínica diaria sin ningún temor, pero una vez más debemos resaltar el concepto que siempre debemos respetar los esquemas de dosis aprobados para la clase terapéutica de los DOAC .

 

Referencias:

 

 

2 comments

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

2 Comments

  • ezequiel zaidel
    abril 17, 2019, 3:20 pm

    Estimado, ante todo felicitaciones por el resumen y análisis. Concuerdo totalmente en la importancia de los NOACs y los considero primera línea de tratamiento en acorde con las recomendaciones americanas y europeas más recientes, por sobre los AVK.
    Con respecto a este tema del bajo peso, puntualmente, considero que se debe aclarar algo: no es un ensayo clínico aleatorizado, es un registro de pacientes "constitutivamente de bajo peso" de toda la población de Corea del Sur. Cuando se evalúan a pacientes de menos de 50 kg con FA en occidente, se trata usualmente de ancianos frágiles con múltiples comorbilidades, por ello los resultados aquí presentados considero que no deberían extrapolarse libremente a nuestros pacientes frágiles.
    Cordiales saludos y felicitaciones nuevamente
    Dr Zaidel

    REPLY
    • Gonzalo Perez@ezequiel zaidel
      abril 19, 2019, 9:58 pm

      Estimado Ezequiel, gracias por tu comentario. Efectivamente este trabajo es un registro y como tal, tiene muchas limitaciones y también virtudes. Tomar de manera generalizada esta indicación basada en un registro no es lo recomendado. Pero el peso como tal no debería limitarnos en anticoagular a un paciente con DOACS. Creo que es el mensaje que podemos tomar. Tendremos paciente individuales donde sus comorbilidades acompañaran al bajo peso y en ese contexto tendremos que decidir si este tipo de fármacos (o warfarina también).

      REPLY

Últimas noticias


TWITTER