La prevención del accidente cerebrovascular (ACV) con anticoagulantes orales es el pilar del manejo de la fibrilación auricular (FA), sin embargo, la evidencia en pacientes mayores a los 90 años es escasa. El objetivo de este estudio fue estudiar el riesgo de ACV isquémico y hemorrágico y el beneficio neto clínico en esta población en particular.

Este estudio utilizó como base el Registro Nacional de datos del gobierno de Taiwan, y a su vez, los riesgos de ACV isquémico y hemorrágico fueron comparados entre una población de 11.064 pts con FA y 14.658 pts sin FA ≥ 90 años, sin tratamiento antitrombótico entre los años 1996 al 2011.

Los ptes con FA fueron divididos en 3 grupos : sin tratamiento, con tratamiento antiplaquetario y warfarina, analizándose el riesgo de ACV isquémico y hemorrágico. Dichos riesgos también fueron comparados entre los pacientes que recibieron warfarina y los nuevos anticoagulantes orales (NOACS) entre el año 2012 y 2015 (cuando los NOACS estuvieron disponibles en Taiwan).

La población con FA tiene un mayor riesgo de ACV isquémico en comparación con los pts sin FA : 5.75%/año vs 3%/año (HR 1.93, IC 1.74-2,14) y similar riesgo de ACV hemorrágico (0.97%/año vs 0.54%/año [HR 0.85, IC 0.66-1.09]).

El uso de warfarina (en comparación con pts no tratados) redujo la tasa de ACV isquémico a 3.83 %/año vs 5.75%/año ( HR 0.69, IC 0.49-0.96) sin diferencias en el ACV hemorrágico. Cuando se comparó el grupo terapéutico warfarina con los grupos de no tratamiento o antiplaquetarios lo favorece un beneficio neto clínico. Cuando se compara warfarina versus NOACS se determina un benefio neto clínico para NOACS en lo que respecta a la hemorragia intracraneana: 0.42%/año vs 1.63%/año (HR 0.32, IC 0.10-0.97) sin diferencias en lo que respecta a la tasa de ACV isquémico.

En conclusión en esta poblacion de pacientes la warfarina redujo la tasa de ACV isquémico con un beneficio neto clínico positivo y en la comparación versus NOACS estos reducen la tasa de hemorragia intracraneana, por lo que los NOACS deben ser considerados en este subgrupo de pacientes como una opción favorable.

Comentario :

La expectativa de vida va creciendo año a año enfrentándonos a un desafio terapéutico, la certeza que la tasa de FA se incrementa con la edad, con el consecuente mayor riesgo de ACV, y la toma de decisión entre las diferentes opciones terapéuticas que disponemos en la actualidad, teniendo en cuenta que no existen datos clínicos en pacientes muy añosos y menos aún en los ptes del grupo NOACS, utilzando los datos de un registro de vida real de una población de pacientes de Taiwan.

La primer lectura de esta publicación es que existen muchas zonas de dudas en el terreno global  de los ensayos clínicos y sólo los registros de vida real nos pueden responder estas dudas, ya que es muy difícil encontrar datos de ptes muy añosos enrolados, la habitual duda específica en el terreno de la FA, en la cual la población médica en general piensa que los riesgos superan a los beneficios en el terreno del tratamiento anticoagulante, y la respuesta es NO, y más aún los NOACS dado su especifico perfil de seguridad nos dan un mayor rédito terapéutico sobre todo en lo que respecta a seguridad.

Plantean y definen 4 enunciados novedosos a la fecha :

• Los datos clínicos en pacientes mayores de 90 años son muy limitados.
• Este subgrupo etario específico conlleva a un incremento en el riesgo de ACV asociado a FA.
• La warfarina comparada con no tratamiento o antiplaquetarios reduce el riesgo de ACV acompañado de un beneficio neto clínico positivo.
• Los NOACS comparados con warfarina reducen el riesgo de hemorragia intracraneana sin diferencias con el ACV isquémico.

Plantean y definen 2 enunciados clínicos :

• En los ptes mayores de 90 años la warfarina se asocia con una reducción del ACV isquémico acompañado de un beneficio neto clínico positivo.
• Los NOACS deben considerarse en los pacientes mayores de 90 años como una opción terapéutica mas ventajosa en la prevención del embolismo asociado a FA .

Hasta esta fecha sabíamos que los antagonistas de la vitamina K reducen un 67 % el embolismo sistémico y además reducen mortalidad un 25 % comparados con los agentes antiplaquetarios que no deben ser considerados como una opción terapéutica útil en la prevención del embolismo asociado a FA, y por último los NOACS igualan o superan tanto en eficacia como en seguridad con el sello clínico distintivo de una reducción significativa de la hemorragia intracraneana.

En lo que respecta a la evidencia de pacientes muy añosos en ensayos clínicos, sólo el BAFTA y el WASPO nos dan algunos datos que no alcanzan para tomar una definición terapéutica y a su vez los 2 registros de vida real independientes más grandes a saber el VETERANS y el registro danes tampoco  arrojaron datos concluyentes en este subgrupo etario de tan dificultosa decisión terapéutica en la practica clínica diaria.

En esta brillante publicación que solo puede realizarse en países con registros clínicos serios como es este caso, se plantean 3 objetivos muy ambiciosos por la escasa evidencia a la fecha :

• Comparar el riesgo isquémico y hemorrágico del ACV en una población etaria mayor a 90 años con o sin FA .
• Explorar el impacto terapéutico de la warfarina y más aún evaluar su beneficio clínico neto.
• Comparar la población tratada con warfarina con los NOACS.

Como lo defino en los primeros renglones esta ambiciosa publicación nos responde de manera contundente las dudas que teníamos a la fecha: los ptes mayores de 90 años deben recibir sólo tratamiento anticoagulante como prevención del embolismo sistémico asociado a FA y que los NOACS repiten el sello de calidad de los ensayos clínicos, su reducción de la hemorragia intracraneana, erigiéndose como la opción terapeuticamas atractiva en este subgrupo etario.

Y tiene 2 hallazgos más aún que refuerzan nuestras sospechas, entre más de 15000 ptes con FA con criterio de anticoagulación, sólo 617 recibian la opción terapéutica correcta previa a la irrupción de los NOACS, y en la era post NOACS a partir del 2012 la tasa de ptes anticoagulados globales se incrementó a 768 pacientes tratados con warfarina y 978 ptes tratados con NOACS, sin lugar a dudas 2 datos de evidencia clínica han impactado en la tasa global de uso de anticoagulantes, la utilización del CHADS VASC como predictor de riesgo isquémico, y los más de 75 000 pacientes enrolados en ensayos clínicos con NOACS que se erigen como opciones eficaces y seguras .

Es lógico la debilidad de esta publicación el ser un ensayo retrospectivo, sin embargo, es muy poco posible la implementación de un ensayo clínico en este grupo etario, en mi humilde opinión esta debilidad se convierte en una gran fortaleza y una excelente lección para nuestra practica clínica diaria .

Para finalizar no solo en en este grupo etario especifico en toda nuestra practica clínica diaria debemos respetar las indicaciones clínicas aprobadas por las oficinas regulatorias y respetando los esquemas de dosis que tenemos.

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