La Nueva definición de Repolarización precoz

La Nueva definición de Repolarización precoz

En los últimos años, existe un interés creciente en el patrón electrocardiográfico de repolarización precoz, debido a una publicación en 2008 de Haissaguerre y cols. [1], en el que se asociaba dicho patrón a muerte súbita debido a fibrilación ventricular idiopática. Sin embargo, publicaciones previas y posteriores [2-17] de otros grupos parecen estar en desacuerdo

En los últimos años, existe un interés creciente en el patrón electrocardiográfico de repolarización precoz, debido a una publicación en 2008 de Haissaguerre y cols. [1], en el que se asociaba dicho patrón a muerte súbita debido a fibrilación ventricular idiopática.

Sin embargo, publicaciones previas y posteriores [2-17] de otros grupos parecen estar en desacuerdo sobre lo que constituye el patrón de repolarización precoz, lo que implica un grado de confusión luego de la publicación de 2008 [1].

En 1947, Myers y cols. [2] informaron que, entre otras características, una “elevación del RS-T de 0,5 – 2,0 mm se puede considerar como una variante normal” siempre que el segmento ST sea cóncavo hacia arriba, y seguido de una onda T alta. En 1951, Goldman también informó la elevación del segmento RS-T en V3-V6 como una variante normal [3].

La descripción original de lo que fue considerado como el patrón de repolarización precoz durante muchos años, probablemente se remonta a un antiguo documento de Wasserburger y Alt [4] acordando con la elevación normal del RS-T en el ECG de 12 derivaciones que recientemente aparecía. Los autores señalaron que la elevación del ST surgió de una muesca en la pendiente descendente de la onda R, pero en ocasiones se asoció con un retraso bien definido. Hay que mencionar que los autores remarcaron que “el no reconocimiento de este patrón como una variante normal podria resultar en enfermedad cardíaca iatrogénica irreversible con todas sus repercusiones económicas y sociales”.

Grant y cols. [5], en un estudio sobre las características de los “vectores ST y T” hacen referencia a “las fuerzas normales de la repolarización precoz”. También mencionaron a las desviaciones significativas de los segmentos ST en sujetos normales, y su referencia a las fuerzas normales de repolarización precoz, que podrían interpretarse simplemente como actividad eléctrica en la primera parte del proceso de repolarización en lugar de lo que podría ser considerado como repolarización prematura.

Le correspondió a Kambara y cols. en 1978 formular los criterios de Wasserburger y Alt de una manera ordenada [6] y definir el patrón de repolarización precoz como la agrupación de punto J elevado, “muesca o retraso” en la porción descendente de una onda R, de concavidad superior del segmento ST y la onda T simétricamente alta. En ese punto, la referencia a muescas y retrasos en la porción descendente de la onda R pareció ganar importancia en la definición de repolarización precoz (ER). Sin embargo, estos autores probablemente introdujeron erróneamente el término “síndrome de repolarización precoz”. En este caso, “síndrome” se refirió a una combinación de características electrocardiográficas y no guardó relación con un síndrome clínico que se asocie a arritmias potencialmente fatales. Estos autores tampoco indicaron claramente lo que entendían por punto J, pero se puede suponer que, en 1978, significaba el inicio del segmento ST. La figura 1 muestra un patrón “clásico” de repolarización precoz particularmente en V4, V5.

Figure 1. 

Patrón clásico de repolarización precoz en V4 y V5 con una muesca al final del QRS  y retraso a lo largo del QRS y con algo de elevación del ST.

.1

El patrón electrocardiográfico suele simplificarse al describirlo como la diferencia entre dos potenciales de acción, el endocárdico y el epicárdico. Si el potencial de acción epicárdico comienza “temprano”, en este modelo es posible mostrar (Figura 2) la aparición de una muesca en el complejo QRS[7].

 Figura 2

 2

 Una ilustración de como la forma de la onda del ECG puede ser generada tomando la diferencia entre el pontecial en endocardio y epicardio. Los trazados denominados ECG representan un ECG con injuria transmural. El gradiente del voltaje transmural generado por la aparición de una muesca en el potencial de acción del epicardio pero no en el endocardio da lugar a un inicio de una onda J elevada, Jo (A), una onda J marcada (B), enlentecimineto de la parte terminal del QRS (C), una onda J marcada junto con la elevación del ST (D) y una onda J gigante que aparenta una elevación del ST (E) (Reproducido con permiso de Antzelevitch y Yan).

No todos están de acuerdo con esta explicación. Se sugiere que el patrón podría deberse a despolarización ventricular tardía [8,9]. Hay una implicancia aquí que, en la  despolarización tardía, el complejo QRS podría ser un poco más ancho, como sería el caso en la despolarización “normal”, pero como la duración del QRS varía mucho de un individuo a otro, es esencialmente imposible determinar si un complejo QRS podría ensancharse debido a despolarización tardía.

Spodick consideró el término repolarización precoz como un nombre poco apropiado [10]. De hecho, se refirió a la despolarización precoz y tardía en el mismo ECG, al considerar un muesca o retardo en algunas derivaciones como “repolarización precoz”, y una elevación del ST en otras derivaciones del mismo ECG como “despolarización tardía”. Atribuyó ambas características al mismo proceso. Sugirió que “repolarización diferencial entre las partes del ventrículo izquierdo o ambos podría ser una explicación”. Surawicz y el autor de esta Editorial también señalaron que el término “repolarización precoz” podría confundir [11].

Años confusos

A pesar de la introducción, el hallazgo de una asociación entre el patrón de repolarización precoz y la fibrilación ventricular idiopática causó una gran excitación en la comunidad cardiológica, como era de esperar. Muchos investigadores comenzaron a revisar la bibliografia para ver si la asociación era real o no. Sin embargo, una revisión detallada de algunos de los artículos que fueron publicados reveló, al menos para este autor, que existía una gran variación en la definición del término “repolarización precoz”. Esto se confirmó con una revisión de Maury y Rollin (2013) [12] donde mostraron que en sólo unos pocos años después de la publicación del 2008 [1], hubo 22 estudios, con 21 artículos entre 2008 y 2013, sobre la prevalencia de la repolarización precoz, y en ellos, la misma varía entre 0,9% y 31%. Evidentemente, había una considerable diferencia de opinión entre los autores sobre lo que consideraban como repolarización precoz.

Definición de Haissaguerre

La definición de repolarización precoz (ER) en el documento de Haissaguerre y cols. [1] consistía en “una elevación de la unión QRS-ST (punto J) en al menos 2 derivaciones (dentro de un mismo territorio, por ejemplo, derivaciones inferiores o laterales). La amplitud de la elevación del punto J debía tener al menos 0,1 mV por encima del nivel de referencia, ya sea como enlentecimiento del QRS (una suave transición del segmento QRS al segmento ST) o una muesca (una deflección positiva (J) inscripta en la onda S). Esta definición es bastante extraña, ya que la onda S, por definición, se encuentra debajo de la línea de base, y los estudios previos [4,6] se refirieron a una muesca en la pendiente descendente de la onda R. La amplitud y la pendiente del segmento ST no fue parte de la definición de Haissaguerre. En 2009, Tikkanen y cols. [13] siguieron esta definición y vincularon el patrón de ER en las derivaciones inferiores con un incremento en la probabilidad de muerte por causas cardíacas en 10.864 personas de mediana edad, en un seguimiento de 30 ± 11 años, de ECG grabados en papel, entre 1966 hasta 1972. En un trabajo posterior, el mismo equipo introdujo el concepto de pendiente del ST y su importancia pronóstica en la presencia de repolarización precoz [14].

Una revisión minuciosa por Tikkanen y cols., del artículo de 2011 [14] reveló (en su Figura 2) que la amplitud del punto J se midió con respecto a un punto al final del QRS, pero medido desde “otra” derivación. Este enfoque simplemente era diferente de la definición provista por Haissaguerre y cols. [1] y único en muchos aspectos.

Vale la pena destacar que en esa etapa muchos cardiólogos informaban repolarización precoz en un ECG si había elevación del ST en V4-V6, mientras se trataba de un ECG normal (Figura 3). Este tipo de definición se puede ver en el libro de texto de Chung (1986) [15]. La definición de Haissaguerre y cols. [1], que no implicaba la elevación del ST, llevó a otros como Pérez y cols. a expresar su preocupación por la probabilidad de que dicha definición pudiese causar sobre-diagnóstico de repolarización precoz, con la posibilidad de que un gran número de individuos sanos tuviese que ser revisado clínicamente con posibles implicancias legales [16]. Pretendían que la definición sea semejante a la de Kambara y cols [6] que incluía la elevación del segmento ST.

Figura 3

3

Un ECG que cumple con los criterios de repolarización precoz usado por varios cardiólogos, llamando elevación marcada del ST en V4-V6 en un ECG normal. Esta es la definición de Chung [15] y otros.

Otros, como Rosso y cols. consideraron “ondas J” o “elevación del punto J” como desviaciones similares a una “joroba” “inmediatamente después de un complejo QRS positivo como consistente con repolarización precoz [17]. Con el fin de permitir que la elevación del punto-J pueda ser considerada como dentro del complejo QRS, insistieron que el “enlentecimiento” sea considerado dentro de la parte terminal del complejo QRS. El punto de amplitud J se mide a partir de “la línea de base”.

Toda esta situación confusa llevó al autor de esta Editorial a considerar lo que realmente significaba el punto-J. La figura 4 muestra, de una manera muy esquemática una muesca al final del complejo QRS en el cual podría argumentarse que las amplitudes de A, B y C pueden ser consideradas como “punto J”. Este autor estableció que fue lo que diferentes grupos consideraron como A o B o C, es decir, los tres puntos eran considerados como “punto J” por uno o más grupos. Por supuesto, es evidente que en gran parte del siglo 20, el punto J se consideró al final del complejo QRS y en gran medida lo sigue siendo, pero si la muesca representa repolarización precoz, eso significa que la despolarización ventricular ha terminado por completo en todas las partes del miocardio y, por tanto, la muesca de una u otra manera representa el inicio de la repolarización. Y de ser así, ¿el “punto J” será el comienzo de la muesca en A o el pico de la muesca en B? Este autor considera a C como el final del complejo QRS! Hay una buena razón para elegir C si se considera la figura 5 en detalle. Allí se observa que la elección de B en algunas derivaciones podría resultar en una duración del QRS de aproximadamente 50 mseg, que no es fisiológica en un adulto.

Figure 4

 4

 Una ilustración esquemática del notch final del QRS con 3 puntos al pico de inicio y al final de la muesca, llamado A, B y C respectivamente.

Figura 5

5 

 Una ilustración de las derivaciones de los miembros en un ECG, exluyendo aVR y un “plot” digitalizado de las mismas derivaciones, que muestra que el pico de la muesca en algunas derivaciones ocurre aproximadamente 50 ms luego del inicio del QRS, sugiriendo que podría no ser el final de la despolarización ventricular y por lo tanto el final del complejo QRS.

¿Podría haber un consenso?

Toda esta confusión llevó a este autor a llevar adelante la celebración de un taller de un día sobre repolarización precoz con motivo del 40º Congreso Internacional sobre Electrocardiología que se celebró en Glasgow, en Agosto de 2013. Todos los actores principales de la historia de la repolarización precoz fueron invitados al taller, y fue satisfactorio observar que había representación de todos los grupos con publicaciones importantes en el área, con la excepción de uno de los investigadores principales que no pudo viajar una larga distancia por vía aérea. Una colección especial de artículos sobre ondas J y repolarización precoz fue publicado en la edición de septiembre / octubre 2013 de la revista Journal of Electrocardiology [18] para acompañar las grabaciones previas del simposio.

Tal vez el punto más interesante de la discusión fue la divergencia entre los participantes acerca de si A, B o C de la Figura 4 debía ser considerado el punto J. Hubo apoyo para cada uno de los puntos por parte de los asistentes. En esa reunión, este autor intentó con mucho esmero (!) evitar toda referencia al “punto J” mediante la descripción de la muesca o retardo al final del QRS.

Está claro que en base al simposio de un día, y a pesar de una larga discusión, no se pudo llegar a un acuerdo con respecto a la terminología, etc. Luego del simposio, durante muchos meses hubo intercambio de puntos de vista sobre el tema. Finalmente, se llegó a un acuerdo y se publicó un consenso sobre el patrón de repolarización precoz [19]. Este documento tuvo como objetivo definir parámetros que deben ser tomados por los investigadores que trabajan en el patrón de ER, y de esta manera, los datos procedentes de diferentes centros puedan ser comparados en futuros estudios. Por ejemplo, el inicio, pico y la terminación de la muesca en el QRS fueron simplemente etiquetados como Jo, Jp y Jt respectivamente (ver Figura 6). El documento no se propuso definir “el punto J”.

En el caso del retardo, se acordó que habría sólo 2 puntos de medida, es decir, el inicio del retardo, que fue tomada como Jp, es decir, la amplitud máxima del retardo y el final del retardo, Jt.

Figura 6

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 La nueva definición del inicio y terminación de la muesca y el retardo, etiquetados como Jo, Jp y Jt respectivamente. El inicio de la muesca se etiqueta como Jp.

(Reproducido de JACC 2015; 66: 470-7, con permiso)

Se añadieron algunas mediciones adicionales de duración, llamadas D1, D2, como se muestra en la Figura 6. Estas se proporcionan para los investigadores de casos que en el futuro deseen hacer comentarios sobre el ancho de la muesca o retardo.

Definición del patrón de repolarización precoz

El nuevo modelo permitió al patrón de repolarización precoz tener la siguiente definición.

  1. Hay una muesca al final del QRS o enlentecimiento en la parte descendente de una onda R prominente. Si hay una muesca, debe situarse totalmente por encima de la línea de base. La aparición de un enlentecimiento, también debe estar por encima de la línea de base.
  2. Jp es ≥ 0,1 mV en dos o más derivaciones contiguas del ECG de 12 derivaciones, excluyendo V1 a V3.
  3. Duración del QRS es <120 ms.

Cabe señalar que todas estas mediciones se refieren al inicio del QRS que se considera como nivel de referencia cero. La definición permite que investigaciones futuras se basen en las tres mediciones, Jo, Jp y Jt para que quede claro en cualquier publicación lo que los autores están utilizando en relación con la muesca y retardo finales del QRS. La definición es, por lo tanto, independiente si un cardiólogo piensa que Jo es el final del QRS y otro piensa que Jt es el final. Esta es una ventaja de esta nueva definición. Además, las mediciones pueden ser utilizadas por los investigadores incluso si están en desacuerdo con la definición de la repolarización precoz citada aquí. Por ejemplo, si el deseo de informar sobre la importancia de la elevación del ST en la presencia de muesca o retardo, pueden citar a sus mediciones de Jt.

La Figura 7 muestra un ECG que cumple criterios de la nueva definición de ER, pero no de la “clásica”. Hay una muesca al final del QRS, pero ninguna elevación del ST mientras que la duración del QRS es <120 ms.

Figura 7

7

Un ECG que cumple criterios de la nueva definición de repolarización precoz con una muesca al final del QRS, Jp>0.1 mV y un QRSd < 120 ms en V5, V6. Note que Jt<0.1 mV que no es parte de la definición pero que indica la ausencia de elevación del ST en esas derivaciones.

Dado que Tikkanen y sus colegas [13], así como Rosso y cols. [20] han trabajado sobre la cuestión de la pendiente del ST, el grupo del consenso determinó que era sensato seguir las definiciones que habían sido utilizadas por Tikkanen y cols. El grupo acordó lo siguiente:

  1. La pendiente del segmento ST debe ser medida desde Jt.
  2. La pendiente del segmento ST debe considerarse como inclinada horizontal o hacia abajo si la amplitud del segmento ST los 100 ms después de Jt (intervalo de M – Figura 8) es inferior o igual a la amplitud Jt. El segmento ST debe considerarse como pendiente positiva si la amplitud del segmento ST los 100 ms después de Jt (intervalo de M – Figura 8) es mayor a la amplitud en Jt.
  3. Si el investigador no ha utilizado Jt en la medición de la pendiente, cualquier informe debe indicar claramente si se han utilizado intervalos de 100 ms como K, L y M (Figura 8).

Figura 8

8 

 Las líneas horizontales, K, L, M representa intervalos de 100 ms. Sugiere que el descenso del ST puede ser medido desde el inicio hasta el final de ese intervalo.

(Reproducido de JACC 2015; 66: 470-7, con permiso)

 

Discusión

El punto más importante que debemos remarcar, es que el consenso establece, con claridad, las medidas que se requieren cuando se investiga sobre repolarización precoz. Se dio una definición en el consenso [19], pero ésta podría ser modificada en el futuro, y en ese caso, se espera que las mediciones contempladas en este documento se puedan utilizar, tal vez con diferentes umbrales. Como los lectores sabrán, es muy común en la electrocardiografía utilizar un umbral como 0.1mV porque representa la amplitud de un pequeño cuadrado en el papel del ECG. Si se va a utilizar un ECG automático, la precisión en la medición de 0,125 mV podría ser más valiosa, pero esto es pura especulación.

El segundo punto a remarcar es que, si un ECG muestra una elevación relativamente extendida del ST o incluso elevación del segmento ST en las derivaciones laterales, V4-V6, sobre todo en una persona joven aparentemente sana, ya no debe ser informada como repolarización precoz. Podría, por ejemplo, ser considerado como elevación inespecífica del ST, de acuerdo con los primeros pensamientos sobre la variante normal del segmento RS-T.

En tercer lugar, el consenso no intentó revisar la extensa literatura sobre el uso de preparaciones de miocardio canino para el estudio de la repolarización. Hay muchas revisiones excelentes sobre ese tema [7]. Tampoco estableció en gran detalle los aspectos clínicos de la repolarización precoz. Evitó la creación de “la enfermedad cardíaca de origen electrocardiográfico” [21] indicando que en ausencia de síntomas tales como síncope, o una fuerte historia familiar de muerte súbita juvenil, un patrón muesca o enelntecimiento al final de QRS debe no ser considerado como anormal en un individuo por lo demás sano. Esencialmente esto alivia las preocupaciones de Pérez y cols [16].

Publicaciones sobre patrón de repolarización precoz siguen apareciendo, pero ha habido poco tiempo para reconocer la nueva definición. Un artículo que esta por aparecer del grupo de Haissaguerre [22] se refiere al valor de la relación T/R de la repolarización precoz para dividir la benigna de la  maligna, pero aquellos que se inclinan por apoyar la definición clásica de ER [6] podrían decir que una baja relación T/R, ahora considerada como un marcador de ER maligno, no es coherente con lo que se conocía como repolarización precoz en un caso en donde la onda T alta era uno de los criterios! En resumen, algunos podrían argumentar que este criterio adicional para ER maligna no es realmente ER! La nueva escuela de pensamiento no incluye la elevación del ST en la definición de ER, un punto subrayado en una editorial [23] del documento de Roten y cols. [22]. Extrañamente, esta editorial [23] no hace referencia a la nueva definición de ER, aunque dos de los cuatro autores también fueron autores del documento del consenso!

Mientras que los nuevos criterios toman tiempo para ser evaluados en relación con el pronóstico, las bases de datos pueden ser útiles en la revisión de diferentes criterios. Otro estudio reciente del grupo de Froelicher [24] encontró que el punto J y el enlentecimiento del QRS en las derivaciones inferiores y / o laterales incrementan el riesgo de muerte cardiovascular en 10 años de seguimiento de 20.661 pacientes predominantemente masculinos.

En resumen, el patrón de repolarización precoz sigue siendo controvertido y se espera que se puedan llevar adelante más estudios incluyendo el uso de las medidas contempladas en el consenso [19] independientemente de la terminología relativa a las ondas J!

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REFERENCES

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2 Comments

  • José Luis Palma
    febrero 8, 2016, 11:35 am

    Con la electrocardiografía de alta resolución, las muescas terminales del QRS en su unión con el ST-T se asocian en un tercio de los casos a post-potenciales tardíos oscilantes causados por una dispersión terminal del frente de onda de despolarización ventricular. En pacientes con miocardiopatía dilatada severa, sea o no de origen isquémico, es relativamente frecuente observar estos post-potenciales tardíos. Si esta anomalía induce o no mayor prevalencia de muerte súbita por arritmias ventriculares letales está aun por determinar. En cualquiera de los casos la discusión que genera la mal llamada "repolarización precoz" es muy atractiva e intrigante.

    REPLY
  • manuel zuñiga
    enero 30, 2017, 6:01 pm

    Buenas tardes, me gustaría saber cual es la conclusión de todo esto para poder entender a que se refiere con el término médico de repolarización ventricular precoz. Muchos dicen y cuentan lo mismo que presentan en este artículo pero al lector interesado en comprender que significa en lenguaje sencillo no le da ninguna solución. Si podrían descifrarlo sería genial. Saludos

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