Ventilación mecánica no invasiva en la descompensación cardíaca aguda

Ventilación mecánica no invasiva en la descompensación cardíaca aguda

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) es una estrategia ventilatoria cuyo principal atributo consiste, cuando se aplica en los escenarios adecuados, con los recaudos necesarios y con la técnica apropiada, en evitar la necesidad de intubación endotraqueal (IET) y por ende la aplicación de ventilación mecánica invasiva (VMI), evitando así las graves complicaciones  relacionadas con

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) es una estrategia ventilatoria cuyo principal atributo consiste, cuando se aplica en los escenarios adecuados, con los recaudos necesarios y con la técnica apropiada, en evitar la necesidad de intubación endotraqueal (IET) y por ende la aplicación de ventilación mecánica invasiva (VMI), evitando así las graves complicaciones  relacionadas con estas estrategias. (1).

La insuficiencia respiratoria (IR) hipoxémica, acompañada o no de hipoventilación alveolar (hipercapnia) es una causa frecuente de consulta en la sala de emergencias y complicación frecuente entre los pacientes hospitalizados (2). Entre sus causas, que son variadas, el edema agudo de pulmón (EAP) como consecuencia de falla cardíaca izquierda aguda, posee una prevalencia importante (3).

Entre las estrategias de tratamiento del EAP se incluyen métodos farmacológicos y no farmacológicos, y su principal objetivo es mejorar los componentes fisiopatológicos y la sintomatología del proceso mórbido de modo de evitar la implementación de estrategias invasivas de soporte vital (IET y la VMI) y sus complicaciones inherentes.

Entre las estrategias no farmacológicas a utilizar, se describen la oxigenoterapia y la VNI. La VNI consiste en la aplicación de apoyo ventilatorio sin necesidad de recurrir a la IET. Esto puede lograrse al ejercer una presión infra- atmosférica alrededor del tóráx, como es el caso del pulmón de acero de uso determinante en la epidemia mundial de poliomielitis de mediados del siglo XX (4) y de uso acotado en la actualidad. La técnica de VNI más utilizada y sobre la que nos ocuparemos en esta revisión, es la que consiste en utilizar una máscara (orofacial, nasal, facial total o escafandra) para aplicar sobre el aparato respiratorio, estrategias ventilatorias variadas, habitualmente sólo accesibles a través de IET (VMI)(5).

Si bien los reportes iniciales del uso de VNI datan de 1930 (6), las publicaciones en la literatura sobre su uso beneficioso en las variadas formas de IR, se incrementan exponencialmente desde fines de la década de 1980 hasta la actualidad (7).

Como toda estrategia novedosa ha sido utilizada con diverso éxito, en variados escenarios de la patología neumonológica aguda o crónica. En la actualidad, su principal indicación en la IR hipoxémica aguda se reduce, con alto nivel de evidencia científica, a su uso en la exacerbación de la EPOC y en el EAP causado por falla cardíaca izquierda(8). Nos ocuparemos en particular de esta última indicación.

La falla aguda del ventrículo izquierdo, en las que intervienen en forma variable y con predominancia diversa, el déficit de contractilidad del ventrículo izquierdo, los desajustes de precarga (hipervolemia o insuficiencia mitral) y de poscarga (aumento de la impedancia aórtica por hipertensión arterial o por estenosis aórtica). La causa de la IR se establece, en este escenario por un incremento sustancial de la presión capilar pulmonar con la consecuente inundación alveolar de transudado capilar que determina trastornos del equilibrio entre la ventilación y perfusión pulmonar y shunt capilar de derecha a izquierda. Ambas condiciones fisiopatológicas determinan severa hipoxemia y reducción de la compliance pulmonar, con el consecuente incremento de la carga fisiológica para establecer una adecuada ventilación alveolar, con el consecuente riesgo de fatiga muscular y eventual hipoventilación alveolar (hipercapnia). Con el incremento de las condiciones de carga, la ventilación espontánea, genera a su vez, incremento de la negatividad de la presión intratorácica y ello a su vez condiciona al aumento de la precarga y poscarga cardíacas, debido al efecto de la presión infra-atmosférica sobre los grandes vasos intratorácicos (aumento del retorno venoso e incremento de la impedancia aórtica)(9).

La ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) posee la clave para interrumpir este complejo mecanismo fisiopatológico a partir de diversos aspectos: 1) Aplicación de presión positiva a fin de espiración (PEEP) con la consecuente mejoría de capacidad residual funcional, reducción del shunt y del desequilbrio de la ventilación perfusión, reducción de la carga inspiratoria (mejor posición en la curva presión/volumen, para inspirar) y consecuente mejoría de la hipoxemia. 2) Apoyo ventilatorio inspiratorio, lo cual permite la descarga de los músculos de la respiración y en consecuencia reducir la fatiga de los mismos. 3) Cambio de la polaridad de la presión intratorácica (ventilación a presión positiva), con efectos beneficiosos sobre la poscarga y precarga cardíacas (10).

De este modo, se sientan las bases para el uso con éxito de la VNI en el escenario de la falla cardíaca izquierda aguda. Este método permite  alcanzar los objetivos enumerados, de manera acelerada, sin exponerse a las consecuencias deletéreas derivadas de la IET y la VMI. El EAP por sus características fisiopatológicas, suele resolverse con celeridad con el tratamiento adecuado. Este es un escenario perfecto para el uso de VNI, una técnica que ha encontrado la mejor indicación en las circunstancias en las que la patología permita una rápida resolución, una vez instituido el tratamiento adecuado, habida cuenta que no suele ser un método tolerable por sus características de implementación, por períodos prolongados de tiempo.

Vale la pena comentar aquí algunas consideraciones específicas que nos ayudarán a interpretar cabalmente el uso de VNI en la IR consecuente a insuficiencia cardíaca aguda y nos permitirá utilizarla con mayor fundamento y con las precauciones necesarias.

La VNI posee contraindicaciones absolutas y relativas para su uso que siempre deberán considerarse. Si bien las relativas pueden, en virtud de la experiencia del operador y de las condiciones del paciente, a veces soslayarse, no sucede lo mismo con las absolutas. Ellas son: 1) Paro cardio-respiratorio. 2) Depresión de conciencia e incapacidad de protección de vía aérea (11).

Un aspecto particular dentro de las contraindicaciones de la VNI lo constituye el shock cardiogénico (11). El shock de cualquier causa constituye habitualmente una indicación no respiratoria reconocida de aplicación de VMI. Su fundamento, reducir el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios, para atenuar  así las necesidades de oxígeno tisular, ante la magra disponibilidad del mismo, propia de todo shock. No existen reportes sobre el uso de VNI en el contexto de shock cardiógenico, por lo que en estos casos, de decidirse su aplicación en un paciente en particular, debe tenerse en cuenta que ante la falta de sustento científico para tal situación, la misma debe aplicarse con cautela y sometiéndose a un monitoreo estricto de las condiciones clínicas y gasométricas para revertir con celeridad su aplicación en caso de no obtenerse mejoría inmediata.

En relación a ello, se debe exponer que la utilización de VNI requiere en todos los escenarios  (y el EAP no es la excepción), de monitoreo estricto de las condiciones clínicas, mecánicas y gasométricas del paciente. El EAP es una patología en la que los condicionantes fisiopatológicos suelen revertirse con celeridad con la aplicación de ventilación a presión positiva. Si ello no revierte en pocas horas, deberá considerarse la presencia de alguna otra condición mórbida intercurrente y en tal caso, plantear con seriedad aplicar VMI. Retrasar esta decisión, puede impactar en forma deletérea en la evolución clínica del paciente. El empecinamiento en la aplicación de VNI, en el contexto inapropiado o sin el monitoreo adecuado de los objetivos a cumplir, suele ser una de las complicaciones habituales de su aplicación (7).

Los objetivos a cumplir con el uso de VNI en el EAP son: 1) Mejoría sintomática (disnea, desasosiego), 2) Mejoría de la hipoxemia con adecuación del pH (alterado por acidosis respiratoria, metabólica o mixta, según la gravedad), 3) Reducción del trabajo respiratorio.

La aparición de complicaciones (depresión de conciencia, shock) o la intolerancia a la aplicación del método debe hacer considerar al operador el fracaso de la VNI y la implementación inmediata de VMI.

En ciertos casos, en los que la indicación de VNI es evidente y en los que la imposibilidad de su implementación correcta se deba a excitación psicomotriz o ansiedad del paciente, pueden establecerse medidas de sedación farmacológica superficial, con buenos resultados (12).

El beneficio de VNI en el EAP puede obtenerse ya sea con la aplicación de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) ya sea con presión de soporte inspiratoria (PSV) con PEEP, también denominada BiPAP o Bilevel. Debido a la confusión de nomenclatura, si bien estas denominaciones no son estrictamente sinónimos, no viene al caso incluir en esta revisión sus diferencias técnicas sutiles. A fines prácticos, CPAP, no es un modo ventilatorio en sí mismo, porque no ofrece apoyo inspiratorio de la ventilación, cosa que sí ofrece la PSV. Sea como fuere, todos los trabajos clínicos en los que se evalúa la VNI en EAP, ambas técnicas resultan por igual de beneficiosas para el logro de la mayoría de los objetivos planteados, aunque es posible que los pacientes que evolucionaren con hipercapnia, se vean beneficiados con el uso de PSV en comparación con CPAP y que la reversión de los síntomas pueda lograrse con mayor celeridad con el uso de PSV. Asimismo, en la etapa pre-hospitalaria, es probable que por la simpleza en su implementación, sea más fácil de aplicar CPAP que PSV (13).

Si bien en la literatura existen reportes confundidores respecto a que el uso de VNI en la falla ventricular izquierda aguda podría incrementar la prevalencia de IAM en los pacientes con antecedentes enfermedad coronaria en los que se lo aplique, revisiones sistemáticas sobre el tema, parecen dirimir la cuestión, desestimando el riesgo (15-17.)

Un aspecto práctico importante es cómo aplicar la VNI. Si bien las interfases son variadas, las máscaras mejor toleradas en el proceso agudo, suelen ser las faciales completas (total face). En cuanto a los sistemas de ventilación empleados, pueden utilizarse ventiladores microprocesados estándar como los que se utilizan en VMI o ventiladores específicos de VNI, con compensación automática de fugas y parece no haber diferencias sustanciales en el uso de unos u otros en este escenario (18).

En conclusión, el uso de VNI en el EAP cuenta con suficiente sustento científico, basado en múltiples trabajos y meta-análisis. La base fisiopatológica de su utilización es contundente y si se consideran adecuadamente las contraindicaciones para su uso y si se aplica un monitoreo consciente de la evolución en el tiempo, es una estrategia que siempre deberá ser tenida en cuenta, asociado a las medidas farmacológicas pertinentes, en el tratamiento precoz de toda descompensación cardíaca aguda. Si bien la mayor parte de los estudios que han evaluado este tema, fueron realizados en centros únicos y en la mayor parte de ellos se han descartado pacientes con shock cardiogénico y sindromes coronarios agudos, con la evidencia disponible en la actualidad, se puede recomendar el uso de VNI en la falla cardíaca aguda, dado que la misma reduce la necesidad de IET y se asocia a menor mortalidad hospitalaria (14-17).

Esta revisión surge a partir de la lectura de una publicación reciente sobre el tema, en donde se discuten los aspectos relevantes a considerar en este escenario (19).

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19)  Masip J, Peacock WF, Price S et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. Eur Heart J 2018; 39: 17-25

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