En las últimas décadas han existido importantes avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) crónica, con la aparición de fármacos que han logrado disminuir la morbimortalidad en esa entidad. No ha sucedido lo mismo en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA), en los cuales ningún tratamiento iniciado en la etapa hospitalaria ha logrado reducir la mortalidad o los eventos clínicos mayores.

La vasopresina cumple un rol en la fisiopatología de la ICA al promover la retención de fluidos a nivel renal. El tolvaptan, un antagonista de los receptores V2, ha sido propuesto como un potencial tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, ya que permitiría contrarrestar el efecto antidiurético de la vasopresina y a su vez generar menos trastornos en la función renal o en el medio interno, con relación a los diuréticos de asa.

El Estudio EVEREST (The Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan) en 2007 valoró el uso de tolvaptan contra placebo en pacientes con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo hospitalizados por un episodio de IC descompensado que recibían el tratamiento convencional. La droga en cuestión no generó una mejoría en los puntos finales primarios (mortalidad global o el combinado de mortalidad cardiovascular + hospitalizaciones por IC) y sólo logró en los pacientes tratados un descenso de peso y una mejoría de la hiponatremia y de la sensación de disnea. Análisis post-hoc de este estudio demostraron una tendencia a la mejoría en los pacientes de la rama tolvaptan que iniciaban precozmente el tratamiento o se encontraban hiponatrémicos.

Teniendo en cuenta esos análisis realizados a posteriori del estudio EVEREST, recientemente se han publicado dos ensayos que han buscado valorar los efectos del tolvaptan en pacientes con ICA teniendo en cuenta dos aspectos. Por un lado, intentar confirmar los efectos benéficos de la droga sobre la disnea, un desenlace que si bien es subjetivo, cobra relevancia en pacientes descompensados. Por otra parte, valorar al fármaco en pacientes seleccionados con un perfil de respuesta más favorable al bloqueo de la hormona antidiurética.

El Estudio TACTICS , testeó el tratamiento con tolvaptan (iniciado dentro de las primeras 24 horas desde la admisión hospitalaria) contra placebo en pacientes que ingresaban con ICA y signos de congestión con valores de sodio < 140 mEq/l, independientemente de la fracción de eyección. El punto final del estudio (pacientes considerados “respondedores” al tratamiento a través de la escala de disnea de Likert) no fue alcanzado por el fármaco. La necesidad de utilizar otros diuréticos, o dosis adicionales de furosemida como “rescate” tampoco fue menor en la rama tolvaptan. La droga sí alcanzó una disminución en el peso de los pacientes, pero así también generó un empeoramiento de la función renal de los mismos. No existieron diferencias en los desenlaces clínicos a los 30 días de iniciada la terapéutica, es decir el aparente beneficio en la mejoría de la congestión (disminución de peso) no se tradujo en mejoras clínicas o sintomáticas.

El Estudio SECRET of CHF (Study to Evaluate Challenging Responses to Therapy in Congestive Heart Failure) evaluó el uso del tolvaptan en pacientes seleccionados con ICA y signos de congestión. Los pacientes incluidos debían presentar alguna característica que pudiera predecir una potencial respuesta favorable al fármaco:

1-Filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m²

2-Hiponatremia (Na+ <134 mEq/l)

3-Resistencia a los diuréticos (diuresis < a 125 ml/h tras infusión de 40 mg de furosemida).

El punto final primario (mejoría sintomática según la escala de disnea de Likert a las 8 y 16 horas) no fue alcanzado de forma significativa, observándose únicamente un descenso de peso en las primeras 24 horas en los pacientes tratados con tolvaptan. En forma similar al TACTICS, un efecto positivo en cuanto a la excreción de fluidos (disminución de peso) no se tradujo en beneficios clínicos en términos de mejoría de la disnea ni siquiera en estos pacientes seleccionados.

COMENTARIO

Si bien el bloqueo de la hormona antidiurética se propone como un blanco terapéutico atractivo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, estos nuevos estudios no son alentadores con respecto a la utilización del tolvaptan. Por un lado, los trabajos no confirman el beneficio sintomático (reducción de la disnea) evidenciado en el EVEREST, más allá de la críticas y cuestionamientos que pueda recibir este desenlace al ser subjetivo y para que el existen múltiples escalas y métodos diferentes para intentar cuantificarlo. Por otra parte el resultado negativo de estos ensayos es aún más desalentador si se considera que los pacientes incluidos no sólo presentaban ICA y signos de congestión sino también un perfil potencial de respuesta más favorable al bloqueo de los receptores de hormona antidiurética.