Tratamiento intervencionista en el tromboembolismo de pulmón agudo

Tratamiento intervencionista en el tromboembolismo de pulmón agudo

En los últimos tiempos se ha revitalizado la investigación en el tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), fundamentalmente a través de ensayos que valoraron distintas conductas en pacientes con las formas más graves de esta entidad y mediante el desarrollo de nuevos tratamientos endovasculares. El trabajo se plantea debatir el rol actual de la terapia endovascular en

En los últimos tiempos se ha revitalizado la investigación en el tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), fundamentalmente a través de ensayos que valoraron distintas conductas en pacientes con las formas más graves de esta entidad y mediante el desarrollo de nuevos tratamientos endovasculares.

El trabajo se plantea debatir el rol actual de la terapia endovascular en el TEP agudo abordando múltiples objetivos:

-Discusión acerca de las escalas de riesgo actuales de TEP agudo, que definen en gran parte la agresividad de las terapias a aplicar.

-Revisión de los potenciales beneficios de las terapias endovasculares y de los subgrupos en los que deberían ser aplicadas.

-Sugerencias acerca de futuras líneas de investigación en esta entidad.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Constituye un pilar fundamental para definir el tratamiento del TEP agudo: los pacientes de bajo riesgo y la mayoría dentro del riesgo intermedio se beneficiarán únicamente con la anticoagulación mientras que en los casos de mayor severidad se valorarán estrategias más agresivas, considerando el riesgo/beneficio de las mismas.

Los scores ESC/AHA son los más difundidos, comparten múltiples puntos en común y diferencian las siguientes 3 categorías:

Riesgo masivo (AHA) o alto riesgo (ESC): hipotensión arterial (TAS <90 mmHg o caída sostenida >40 mmHg) o necesidad de soporte vasopresor.

Riesgo submasivo (AHA) o riesgo intermedio (ESC): evidencia de disfunción/injuria ventricular derecha (por métodos de imágenes o elevación de biomarcadores) sin hipotensión arterial. La ESC subdivide a los pacientes entre intermedio-alto riesgo (disfunción por imágenes del ventriculo derecho [VD] e injuria con elevación de biomarcadores) e intermedio-bajo riesgo (cuando se cumple sólo una de dichas condiciones).

Bajo riesgo (ESC/AHA): Pacientes que no cumplen criterios para riesgo alto o intermedio.

Como punto de diferenciación entre las escalas, puede sugerirse que los scores ESC/AHA son más útiles para identificar pacientes de intermedio o alto riesgo para pensar en terapéuticas agresivas. Mientras que otra herramienta de estratificación, el score PESI, tiene su principal utilidad en la capacidad de individualizar a aquellos pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria.

Si bien muy útiles, estas escalas no están libres de limitaciones, que son las siguientes:

-La mortalidad puede variar en un amplio espectro aún dentro de un mismo estrato de riesgo.

-No consideran la severidad del compromiso hemodinámico o la gravedad del compromiso de la función del ventrículo derecho, y esto debe ser valorado por el equipo médico tratante.

-Existen variables de riesgo no incluidas en estos scores.

-Un mismo paciente puede “moverse” entre los estratos de riesgo con el tiempo.

Se entiende que la valoración de riesgo es un abordaje clínico y continuo, y la separación en estratos es una construcción artificial, por lo cual para el correcto tratamiento nunca deben olvidarse el juicio médico, conjuntamente con el riesgo de sangrado, la extensión y localización de los trombos y el análisis global del paciente incluyendo variables de riesgo no incluidas en los scores.

DEFINICIÓN DE UNA TERAPÉUTICA INTERVENCIONISTA PARA TEP AGUDO

En los casos en los que la anticoagulación no sea suficiente para un episodio de TEP agudo, las terapéuticas más agresivas van desde el uso de trombolíticos sistémicos hasta la embolectomía quirúrgica pasando por las terapéuticas guiadas por catéteres, que incluyen a la fibrinólisis o embolectomía local. El empleo de estos tratamientos endovasculares se basa en evidencia no tan robusta y depende de múltiples factores como: magnitud/localización del trombo, estado hemodinámico/general del paciente, riesgo hemorrágico, experiencia/preferencia del centro hospitalario.

Trombolisis guiada por catéter: la infusión local de drogas a través de catéteres posicionados en el árbol arterial pulmonar tiene la intención de mejorar la efectividad del trombolítico disminuyendo su efecto sistémico y por lo tanto el riesgo de hemorragia. La dosis utilizada habitualmente es aproximadamente un cuarto de la sistémica (por ejemplo 20–24 mg de alteplase). Una alternativa es la trombolisis asistida por ultrasonido en la que se utilizan catéteres capaces de administrar líticos y a su vez de emitir ondas de alta frecuencia y baja energía con el beneficio teórico (no existen estudios comparativos) en la mayor disrupción del trombo.

Embolectomía guiada por catéter: Van desde la maceración del trombo (fundamentalmente a través de balones), la trombectomía reolítica (inyección de solución salina a alta presión), a dispositivos capaces de combinar la embolectomía con la aspiración para la remoción de trombos.

EVIDENCIA PARA EL USO DE TERAPÉUTICAS ENDOVASCULARES

Estas terapias se han desarrollado con múltiples objetivos potenciales: reducir la mortalidad en pacientes de alto riesgo, disminuir la posibilidad de descompensación hemodinámica en pacientes de riesgo intermedio e impedir a largo plazo recurrencias o el desarrollo de hipertensión pulmonar. Sin embargo, hasta la actualidad ningún estudio prospectivo ha demostrado un beneficio en estos sentidos.

De hecho, muchas veces se extrapolan los resultados de estudios prospectivos de trombolíticos sistémicos para el uso de terapias endovasculares. El estudio PEITHO es el estudio de mayores dimensiones (1006 pacientes) que evaluó el uso de trombolíticos sistémicos en pacientes de riesgo intermedio, considerando como puntos finales la mortalidad de cualquier causa o la descompensación hemodinámica a 7 días. Los trombolíticos redujeron el punto final primario a expensas de la disminución de la progresión a colapso hemodinámico, pero con un incremento significativo del sangrado mayor. No hubo impacto en la mortalidad total a corto ni a largo plazo (se realizó un seguimiento a 3 años) ni en el desarrollo a largo plazo de HTP. Meta-análisis sí han demostrado una disminución de la mortalidad con el uso de trombolíticos en pacientes con TEP agudo (incluyendo tanto pacientes de alto como intermedio riesgo), beneficio contrarrestado por el incremento de sangrado mayor/intracerebral, lo que ha generado propuestas de nuevas estrategias con dosis más bajas de líticos sistémicos. Una alternativa estudiada ha sido la dosis de 50 mg de alteplase EV durante 2 horas, que ha sido comparada con la dosis aprobada por FDA (100 mg en 2 horas), obteniendo beneficios en subrogantes y endpoints relacionadas al funcionamiento del VD pero sin conclusiones contundentes, por lo que la dosis ideal de trombolíticos sistémicos permanece aún desconocida.

Con relación a la evidencia directa acerca de terapéuticas endovasculares, esta proviene de estudios de pequeñas dimensiones que evaluaron endpoints a corto plazo que se relacionan con la disfunción del VD. En ese sentido la trombolisis local y la embolectomía por catéter han demostrado ser capaces de revertir la disfunción del VD más rápidamente que la anticoagulación aislada. No existen datos concretos acerca del beneficio en endpoints clínicos, ni en la recurrencia de embolismo ni en el desarrollo de hipertensión pulmonar con estas estrategias.

RIESGOS DE LAS TERAPÉUTICAS INVASIVAS

La escasa evidencia con relación a estos procedimientos genera que tampoco se disponga de datos certeros sobre la tasa y gravedad de las potenciales complicaciones asociadas. Las más temidas son las siguientes: embolia distal, colapso respiratorio y/o hemodinámico, hemorragia pulmonar, sangrado intracraneal o sangrado mayor extracraneal.

Trombolisis guiada por catéter: La hemorragia intracraneal o el sangrado mayor extracraneal son complicaciones relevantes: si bien existe cierta evidencia que afirma que la tasa de sangrado es menor que con el uso de trombolíticos sistémicos, la misma no es contundente por lo que sería incorrecto afirmar con certeza que las tasas de sangrado sean significativamente menores.

Embolectomía guiada por catéter: Al no realizar infusión local de trombolíticos conlleva un menor riesgo de sangrado, pero se ha descrito una tasa mayor de complicaciones intra procedimiento derivadas de la potencial embolia distal y el consecuente empeoramiento del mismatch ventilación/perfusión o de las condiciones de carga del VD. Asimismo la tasa de lesiones en los vasos pulmonares (con la posterior hemorragia pulmonar) es mayor por el mayor tamaño de los catéteres utilizados en estos procedimientos.

SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA TERAPÉUTICAS INTERVENCIONISTAS

Las decisiones complejas en el TEP agudo tienen relación con los pacientes en el riesgo intermedio. Para la toma de decisiones en este estrato los puntos claves serán por un lado la identificación de aquellos pacientes con chances de progresar a alto riesgo (y por lo tanto presentar descompensación hemodinámica) y por el otro la estimación del riesgo de sangrado. Con ese objetivo es fundamental analizar variables no incluidas en los scores de riesgo tradicionales, como se explica en la tabla a continuación:

 

FACTOR A CONSIDERAR EXPLICACIÓN
Riesgo de sangrado El riesgo alto de sangrado podría representar una contraindicación para el uso de terapias con trombolíticos. Igualmente, la predicción del riesgo de sangrado en TEP es dificultosa ya que se utilizan para su estimación escalas extrapoladas de otras entidades clínicas (por ej. FA).
Severidad de los síntomas/

Compromiso respiratorio

El compromiso respiratorio severo (severa hipoxemia/compromiso de mecánica ventilatoria) podría orientar al uso de terapias más agresivas
Severidad del compromiso en la función del VD Valerse de métodos que permitan estimar no sólo la presencia de disfunción del VD sino la gravedad de la misma.
Estado funcional previo al TEP En pacientes con un estado general muy comprometido previo al evento las terapias invasivas pueden resultar fútiles. Ser más agresivos cuando la expectativa de vida del paciente sea mayor.
Cáncer Especialmente en casos de metástasis, la presencia de patología maligna se asocia con incremento en el sangrado, lo que desalentaría el uso de terapias con líticos.
Características del trombo Las terapias endovasculares son más efectivas cuando los trombos son proximales. La presencia de trombos “en tránsito” incrementa el riesgo del paciente, pero es necesario recordar que esta condición puede aumentar el riesgo de ACV cuando existe un foramen oval permeable.

La falta de evidencia concreta en relación a los tratamientos endovasculares hace imperioso contar con estudios randomizados que evalúen puntos finales tradicionales (mortalidad, descompensación hemodinámica, desarrollo de HTP) y relacionados con el estado funcional del paciente (caminata de 6 minutos) y su calidad de vida post-evento. Estos estudios permitirán también contar con datos más precisos sobre el riesgo de sangrado (utilizando escalas unificadas) y el tipo y frecuencia de complicaciones asociados a estos procedimientos.

EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EL TEP

La dificultad en el tratamiento de esta entidad ha generado la aparición de estos equipos multidisciplinarios que están inspirados en equipos destinados a otras patologías (stroke, trauma) y cuya función es lograr un tratamiento rápido y efectivo. Idealmente deben contar con especialistas en TEP de múltiples disciplinas como cardiólogos, hematólogos, cirujanos cardiovasculares, cardiólogos intervencionistas, radiólogos, emergentólogos. El beneficio teórico de la existencia de un tratamiento rápido y ajustado para cada paciente con TEP contrarresta con la falta de evidencia acerca del beneficio clínico de estos equipos de respuesta.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS PERSONALES

La mortalidad del TEP agudo es variable y heterogénea de acuerdo al riesgo del evento. Por ese motivo la estimación de riesgo resulta un primer paso fundamental para definir la estrategia terapéutica. Con esa intención, las escalas internacionales son una herramienta de apoyo vital sin dejar de lado el juicio médico del equipo tratante, las variables no consideradas en dichos scores y el riesgo hemorrágico. La evaluación integral del paciente es la que finalmente permite la correcta clasificación del mismo.

En pacientes de bajo riesgo la anticoagulación será suficiente. En pacientes de alto riesgo con descompensación hemodinámica los tratamientos agresivos (ya sea con trombolíticos sistémicos o con terapias endovasculares en casos de alto riesgo de sangrado) serán la indicación. El desafío médico mayor lo representan los pacientes de riesgo intermedio, en quienes el esfuerzo por establecer correctamente el riesgo de sangrado y la chance de progresar a un riesgo mayor considerando variables no tradicionales permitirá definir la mejor estrategia.

Las terapias endovasculares surgen como opciones a la trombolisis sistémica, cuando este tratamiento esté contraindicado o desaconsejado. La evidencia con relación a su beneficio se apoya en estudios que valoraron como punto final la función del VD, por lo que no contamos con evidencia que haya evaluado endpoints clínicos o mortalidad. Dentro de estas opciones, tanto la trombolisis local como las embolectomías mecánicas tienen sus potenciales beneficios y riesgos. Los líticos locales podrían disminuir el riesgo de sangrado con relación al uso sistémico, pero esto no ha sido demostrado con robustez en la evidencia disponible. Mientras que las embolectomías mecánicas conllevan menor riesgo potencial de sangrado, pero no están exentas de complicaciones como la embolia distal o lesiones vasculares.

A modo de conclusión, el desafío fundamental para un tratamiento adecuado consiste en la correcta estratificación del riesgo del evento, valiéndose de scores establecidos, variables no tradicionales y estableciendo de manera idónea el riesgo de sangrado de cada paciente. Esto permitirá definir en quienes estarán indicadas las terapias más agresivas, tanto sistémicas como endovasculares. La elección entre estas últimas, ante la falta de evidencia científica al respecto, dependerá sin dudas del riesgo hemorrágico del paciente y sus comorbilidades, pero también de la experiencia y disponibilidad en cada centro.

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3 Comments

  • Jorge hakim
    diciembre 13, 2019, 2:02 pm

    Veo que no tienen experiencia con ANGIOJET JET

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  • Jorge hakim
    diciembre 13, 2019, 2:02 pm

    Veo que no tienen experiencia con ANGIOJET JET

    REPLY
  • Marcos Tapia
    diciembre 14, 2019, 1:09 am

    Muy buen análisis.
    Concuerdo en que debe existir una guía clínica de severidad más completa que PESI y un equipo multidisciplinario local 24/7 entrenado.
    Nuestra experiencia ha dividido en 2 categorías, el TEP masivo con compromiso hemodinámica, en ellos el manejo con técnicas de fragmentación (Arrow, Penumbra,etc), aspiración y thrombolysis asociada, asumiendo la descompensacion severa intraprocedimiento y los riesgos de sangrado por dosis de ataque se justifican por la severidad del cuadro y un segundo grupo, TEP masivo de severidad intermedia/alta, que sometemos a protocolos de trombolisis de baja dosis asistida por ultrasonido (EKOS).
    Nuestra experiencia ha sido buena, con pocas complicaciones, seleccionado bien al paciente.
    Felicitaciones por el análisis y compartirlo.
    Saludos desde Temuco / Chile

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