No existe ninguna duda sobre los grandes cambios que han aparecido en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca durante los últimos 10 años, en este tiempo lleno de emoción hemos presenciado como nuevas moléculas han demostrado ser de utilidad para el tratamiento de esta enfermedad que afecta al 2% de la población mundial.Desde esta perspectiva, Sacubitril Valsartan en el estudio PARADIGM ( 1), Dapagliflozina en el estudio DAPA HF ( 2)  y Vericiguat en el estudio VICTORIA (3,4)  nos han presentado sus impactos en los desenlaces clinicamente relevantes de la enfermedad, y aunque toda esta evidencia novedosa ha generado controversia y especulación respecto al cual será el algoritmo de tratamiento que nos presentarán las guias del 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología, es importante mencionar que los 3 estudios presentan diferencias importantes respecto a las características de la población incluida, el tiempo de seguimiento y los desenlaces evaluados. Por esta razón Butler y colaboradores nos presentan en este artículo de revisión publicado recientemente en Circulation, las diferencias entre los 3 estudios clínicos. ( Tabla 1)

TABLA 1:   Diferencias entre los estudios

Las principales diferencias entre los 3 estudios se describen a continuación:

1.Objetivo primario: el estudio PARADIGM y VICTORIA evaluaron el tiempo hasta la muerte ó la aparición de una hospitalización por insuficiencia cardiaca, el estudio DAPA HF a su vez incluyó estos dos desenlaces más la necesidad de diurético intravenoso en el servicio de urgencias.

2.Población seleccionada: el estudio PARADIGM Y DAPA HF incluyeron en su mayoría pacientes clase funcional NYHA II y III, mientras que el estudio VICTORIA incluyó una mayor representación de pacientes NYHA III/ IV. El estudio VICTORIA además incluyó pacientes con enfermedad renal avanzada, hasta 15 ml/ min de filtración glomerular.

3.Tiempo de seguimiento: el estudio PARADIGM es el de mayor tiempo de seguimiento ( 27 meses ), DAPA HF ( 18 meses ) y VICTORIA en sólo 11 meses encontró el número suficiente de eventos, principalmente hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca por lo cual es el estudio de duración más corta, por la alta frecuencia de eventos de esta población que estaba claramente más enferma que la de los dos estudios previos.

4.Desenlaces: Los estudios PARADIGM Y DAPA HF mostraron reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalziaciones por insuficiencia cardiaca, ambos como desenlaces compuestos y de forma individual, mientras que en el estudio VICTORIA no se observó una disminución significativa en la muerte cardiovascular como  desenlace individual.

5.Severidad de la enfermedad: Los pacientes del estudio VICTORIA tenían claramente una insuficiencia cardiaca avanzada, habían estado hospitalizados por empeoramiento de la enfermedad en su mayoría durante los últimos 3 meses y además el promedio del valor del NT pro BNP era mayor que en el estudio PARADIGM y DAPA HF.

 CONCLUSION:

La comparación de estos tres estudios nos muestran como SACUBITRIL VALSARTAN Y DAPAGLIFLOZINA han mostrado su utilidad y beneficio en población de pacientes en estadios iniciales de la enfermedad, con su inicio de manera temprana y desde la clase funcional NYHA II, este es su blanco terapéutico ideal, para evitar que la enfermedad progrese. VERICIGUAT a su vez ha mostrado ser de utilidad para reducir hospitalizaciones en pacientes que han presentado eventos de empeoramiento de la enfermedad ( Hospitalziaciones ó visitas a urgencias con necesidad de uso de diuréticos intravenosos), a pesar de recibir el tratamiento óptimo de la enfermedad.  Quizá la reflexión más valiosa que debemos  hacer despúes de la publicación del estudio VICTORIA es que no debemos ignorar las hospitalizaciones de los pacientes con insuficiencia cardiaca y dejarlas pasar como un evento natural de la enfermedad, pues la frecuencia de hospitalizaciones y muerte en esta población es del 38% a 11 meses y esto nos debe llevar a replantear la terapia que reciben. Adicionalmente hemos comprendido al fin que no debemos llamar más a las descompensaciones de la enfermedad como INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, el término correcto debe ser EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD y debe ser un llamado a la acción.

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REFERENCIAS

1.McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR,et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.

2.McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.

3.Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz JA, Hernandez AF, Butler J et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020;In press. doi: 10.1056/NEJMoa1915928.

4.https://www.siacardio.com/editoriales/insificiencia-cardiaca/vericiguat-en-pacientes-con-insuficiencia-cardiaca-con-fraccion-de-eyeccion-reducida-una-victoria-en-pacientes-de-alto-riesgo/