CONSEJO DE EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

La insuficiencia cardíaca (IC) descompensada representa el principal motivo de hospitalizaciones en la población adulta. En las últimas décadas se han desarrollado fármacos que demostraron beneficios en reducción tanto de la mortalidad como de la tasa de hospitalizaciones en pacientes con IC en el ámbito ambulatorio, pero se observaron pocos a nulos avances en el caso de la IC aguda. Otro problema observado en relación a esta patología es la incorporación, debido a la transición demoepidemiológica, de una proporción relevante de pacientes añosos y con multi-morbilidades, fracción de eyección preservada, y con polifarmacia. Todo ello provoca que la mortalidad durante una hospitalización por IC permanezca elevada (4.0% en Estados Unidos –ADHERE, 6.7% en Europa -EuroHeart Survey, y más del 10% en Argentina –CONAREC XVIII).

El advenimiento de nuevos biomarcadores (troponinas ultrasensibles, péptidos natriuréticos, adrenomedulina, NGAL), ha puesto en evidencia que los cuadros de IC aguda se asocian con necrosis miocárdica, así como daño de otros órganos (riñón, cerebro, hígado), atribuidos a congestión, hipoperfusión, activación de mecanismos hormonales o enzimáticos deletéreos, o a la combinación de alguno de ellos. Más aún, algunos indicios del beneficio de un tratamiento precoz con vasodilatadores-descongestivos se observaron en un ensayo clínico a gran escala (RELAX AHF 1) y en un análisis del registro ADHERE. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, entonces, pasó a jugar un papel relevante, sin muchos estudios de ciencias básicas que lo justifiquen.

Desde antes de que exista la investigación clínica tal como la conocemos ahora, el tratamiento habitual de la IC descompensada consistía en el uso de furosemida, nitritos, oxigenoterapia de ser necesario, y no mucho más. Por ello, no se planteó en estudios contemporáneos el papel de estas drogas en la mortalidad durante la hospitalización, y no se consideró ético dejar de administrarlas para un ensayo clínico.

El estudio

Un grupo de investigadores en 20 centros académicos de Japón, realizó el estudio REALITY-AHF, que consistió en un análisis observacional pero detallado acerca de los tratamientos recibidos en sujetos que acudieron a departamentos de urgencias con diagnóstico de IC descompensada (utilizando criterios de inclusión y exclusión muy estrictos). En base a normativas de la sociedad europea de IC, los autores describieron el “tiempo puerta-furosemida” (TPF), con una dicotomización en 60 minutos como TPF precoz.

Se lograron analizar los datos de 1291 pacientes consecutivos, de los cuales más de un tercio (37%) recibió tratamiento precoz (TPF <60 min). El  TPF de la cohorte global fue 90 minutos. Se trató de una población de edad añosa (78 años en promedio), con 55% de sujetos de sexo masculino. Más de un 15% requirieron inotrópicos. Al comparar a los pacientes de tratamiento precoz vs no precoz, se destacaron varias diferencias: los casos con tratamiento precoz llegaron en mayor proporción en ambulancia, con más signos y síntomas de IC, peor clase funcional, presión arterial más elevada, con un inicio de los síntomas más abrupto. En un análisis de regresión linear multivariable, no se hallaron predictores independientes de TPF precoz. Se halló una diferencia significativa en la mortalidad intrahospitalaria entre el grupo precoz y el no precoz (2.6% vs 6%, p=0.002), y dicha diferencia se mantuvo al estratificar a los pacientes con el puntaje de riesgo GWGT-HF (Get With The Guidelines), y al ajustar el TPF en diversos modelos estadísticos (regresión logística, puntaje de propensión), comprobando un riesgo relativo de mortalidad 31% mayor si la furosemida no se administra en la primer hora de llegada. También se destaca una relación creciente entre la mortalidad y el retraso en la administración de la furosemida, que se restringe sólo a los primeros 100 minutos de llegada al hospital, tras lo cual dicha relación se diluye.

Comentarios – críticas personales

¿La furosemida reduce la mortalidad en la IC aguda? Los datos de este estudio no son suficientes para afirmarlo, sin embargo se observó que “no dar la furosemida a alguien que la necesita, aumenta un 31% la probabilidad de muerte”. Los mismos autores en las limitaciones describen que lo que se demostró es “asociación” y no “causalidad”.

¿Pacientes distintos? La edad de 78 años es levemente mayor a la de registros estadounidenses o latinoamericanos. La mortalidad hospitalaria de 2,5 a 6% parece baja en una cohorte que requirió inotrópicos en más del 15% de los casos. Por otro lado, la duración de la hospitalización fue de 17 días (vs 5 días en Estados Unidos, 6 días en Argentina), lo cual refleja diferencias que podrían ser inherentes al sistema de cobertura de salud o a diferencias culturales, ya descripto previamente en otros estudios japoneses.

Fundamento fisiopatológico: Los tiempos puerta-aguja y puerta-balón para el tratamiento del infarto agudo de miocardio fueron ampliamente comprobados, con una reducción marcada en las posibilidades de salvataje del miocardio luego de las primeras horas de una oclusión coronaria. Sin embargo este fenómeno no se observa en la insuficiencia cardíaca. ¿podría haber sido útil la evaluación secuencial de los niveles de troponinas? Probablemente sí. En otros estudios se comprobó que tanto los niveles de troponina como de BNP aumentan el poder de los puntajes de estratificación de riesgo durante una hospitalización por IC.

Tiempo al tratamiento: En ensayos clínicos a gran escala, se evaluaron al nesiritide (ADHERE), al ularitide (TRUE), y a la serelaxina (RELAX), y en ellos se utilizó el concepto del tratamiento precoz, administrando furosemida endovenosa y posteriormente inicio del vasodilatador parenteral en las primeras horas desde la llegada del paciente al departamento de urgencias. Sin embargo, se destaca que aproximadamente un 20% de los casos de IC aguda tendrían el perfil clínico para el uso de estos fármacos.

Finalmente, destaco el rol preponderante que tienen los departamentos de emergencias así como el sistema de atención prehospitalaria/ambulancias para el paciente con insuficiencia cardíaca. Estos actores deben unificar criterios y actuar de acuerdo a las normativas vigentes, ya que podrían modificar el pronóstico de la patología más frecuente en adultos. Al no contar con nuevas drogas para la IC, lo que se debe hacer es utilizar en tiempo y forma correcta a las que ya existen.

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Bibliografía sugerida

1. Matsue Y, Damman K, Voors AA, et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol.2017; 69:3042-3051.
2. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure, AHA scientific statement. Circulation. 2017;135:00–00
3. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O’Connor CM, Felker GM. Troponin Elevation in Heart Failure Prevalence, Mechanisms, and Clinical Implications. J Am Coll Cardiol.2010 Sep 28;56(14):1071-8.
4. Wong YW, Fonarow GC, Mi X, et al. Early intravenous heart failure therapy and outcomes among older patients hospitalized for acute decompensated heart failure: findings from the Acute Decompensated Heart Failure Registry Emergency Module (ADHERE-EM). Am Heart J 2013;166:349–56.