La adición de parámetros ecocardiográficos al Score de riesgo PESI mejora la predicción de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar aguda: Score PESI-ECHO

La adición de parámetros ecocardiográficos al Score de riesgo PESI mejora la predicción de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar aguda: Score PESI-ECHO

En el mes de Octubre de 2020, la European Heart Journal, una de las revistas científicas con mayor impacto a nivel mundial, publicó un artículo original escrito por investigadores del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Este artículo, titulado “The addition of echocardiographic parameters to PESI risk score improves mortality prediction in patients with

En el mes de Octubre de 2020, la European Heart Journal, una de las revistas científicas con mayor impacto a nivel mundial, publicó un artículo original escrito por investigadores del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Este artículo, titulado “The addition of echocardiographic parameters to PESI risk score improves mortality prediction in patients with acute pulmonary embolism: PESI-Echo score”, se realizó utilizando la base de datos del registro CONAREC XX (1), que recolectó 684 pacientes con Tromboembolismo de Pulmón (TEP) en 75 centros de Argentina.

Sabemos que el TEP es una de las enfermedades cardiovasculares mas prevalentes, más aún si consideramos la alta tasa de TEP silentes en pacientes con trombosis venosa profunda. La morbimortalidad es muy variada y depende principalmente de la carga trombótica, la ubicación del trombo, y las comorbilidades del paciente. Así, la clínica puede variar de un TEP silente u oligosintomático, hasta un cuadro de descompensación hemodinámica y shock cardiogénico que puede llevar rápidamente a la muerte.

Dado que la terapéutica a instalar es dependiente del riesgo que el TEP conlleva, es crítico evaluar el riesgo que presenta cada paciente al ingresar. Las principales herramientas que se utilizan para esta estratificación son el estado hemodinámico (frecuencia cardíaca, tensión arterial, ritmo diurético), variables de laboratorio como Troponina T o BNP, variables ecocardiográficas como la función del VD medida por TAPSE o DTI, la dilatación del VD, y la presión pulmonar, y un puntaje que integra alguna de estas variables, denominado score PESI (2). Este score, y su versión simplificada (3), se utilizan de forma bedside, es decir, no requieren de otro parámetros más que los clínicos. Esto facilita la utilización del score para categorizar a los pacientes en una de 5 categorías de riesgo. Sin embargo, al no tomar en cuenta otros parámetros como los mencionados previamente, la calidad diagnóstica del score no es óptima, con un área bajo la curva ROC de 0.75 a 0.79 para predecir mortalidad en diferentes estudios de validación.

En este estudio, se utilizó la base de datos del registro CONAREC XX para identificar los pacientes que poseían medición simultánea registrada del TAPSE y de la PSAP. Se incluyeron en el estudio 355 pacientes que cumplían estas características. El promedio de edad fue de 63.8 años, y el 43.4% eran mujeres. El 56% eran hipertensos, el 15% diabéticos, y 32% dislipémicos. 12.7% tenían antecedente de insuficiencia cardíaca, y 18.6% de neoplasias. La PSAP media fue de 43, y el TAPSE medio fue de 18. No se encontraron diferencias entre este grupo de pacientes y la cohorte remanente del registro, exceptuando una mayor tasa de antecedentes de enfermedades infecciosas en la cohorte que en el grupo utilizado para este estudio (16.2% vs 11.2%). Se aplicó sobre este grupo de pacientes un score nuevo llamado “PESI-Echo”, creado por los autores, calculado de la siguiente manera: Pesi-ECHO = PESI + PSAP – TAPSE. Se resta el valor de TAPSE, dado que su valor está inversamente relacionado a la severidad del TEP.

La mortalidad intrahospitalaria por todas las causas fue de 11%. El Score PESI-Echo promedio fue de 172 ± 61 en aquellos que padecieron un evento, y de 100 ± 50 en los que no. El área bajo la curva ROC fue de 0.75 para el score PESI solo, 0.74 para la PSAP, y 0.71 para la PSAP aislada. Combinado los valores, el área bajo la curva ROC del score PESI-Echo fue de 0.82, una diferencia estadísticamente significativa comparado con el score PESI (Figura 1). Es decir, el score PESI-Echo tiene mejor capacidad para predecir mortalidad intrahospitalaria que el score PESI. Utilizando el índice de Youden, el valor óptimo para predecir mortalidad de este nuevo score fue ≥ 128, con una sensibilidad de 82%, una especificidad del 69%, un índice de probabilidad positivo de 2.68, y negativo de 0.28. El valor predictivo negativo fue de 96%, y el positivo de 27%. Adicionalmente, el score presentó una reclasificación positiva de 13% en los casos que presentaron un evento, y una reclasificación negativa del 3.1% en los que no.CurvaROC

En resumidas cuentas, el score PESI-Echo creado por los autores presenta un mejor rendimiento diagnóstico que el score PESI. Su utilización no deriva mayor complejidad, dada la rutinaria utilización del ecocardiograma en estos pacientes como herramienta diagnóstica y estratificadora de riesgo, en la cual normalmente se miden los parámetros que utiliza el score. El valor de TAPSE ya demostró de forma aislada ser un excelente predictor de mortalidad en TEP, inclusive más que cualquier otro parámetro ecocardiográfico (4). La elevación de la PSAP durante un TEP también ha demostrado ser predictor del desarrollo a largo plazo de hipertensión pulmonar, al igual que de mortalidad intrahospitalaria y a 30 días (5). Es decir, la utilización de estos dos parámetros ecocardiográficos como herramientas adicionales para la valoración pronóstica de estos pacientes está más que justificada.

Como opinión personal, siendo el presidente actual de CONAREC, es realmente un orgullo que investigadores del Consejo publiquen un artículo en una de las revistas internacionales de mayor prestigio a nivel mundial, utilizando también como base de datos un registro del Consejo. Una muestra fundamental para los investigadores jóvenes del país, de que se puede realizar investigación de calidad y de alto impacto para la práctica diaria, con trabajo, esfuerzo y dedicación.

– Ver link AQUI

Referencias:

1: Cigalini I, Igolnikof D, Scatularo C, Jauregui J, Bernal M, Aboy JM, Garcia Zamora S, Bonorino JM, Thierer J, Zaidel EJ. Tromboembolismo pulmonar agudo en la Argentina. Registro CONAREC XX. Rev Argent Cardiol 2019;87:137–145 (12 es ex 27).

2: Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA,Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041–1046

3: Jimenez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383–1389.

4: Pruszczyk P, Goliszek S, Lichodziejewska B, Kostrubiec M, Ciurzynski M, Kurnicka K, Dzikowska-Diduch O, Palczewski P, Wyzgal A. Prognostic value of echocardiography in normotensive patients with acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:553–560.

5: Korkmaz A, Ozlu T, Ozsu S, Kazaz Z, Bulbul Y. Long-term outcomes in acute pulmonary thromboembolism: the incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and associated risk factors Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18:281–288.

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