La insuficiencia cardíaca (HF) es una enfermedad frecuente asociada a mortalidad significativa, hospitalización y carga social y económica.

El mejor manejo de las enfermedades  que causan HF ha llevado a aumento de la prevalencia de la misma, incremento de la edad promedio de pacientes con esta patología, y comorbilidades significativas. La presencia de múltiples comorbilidades se asocia a mayor uso de fármacos en forma simultánea, aumentando la chance de interacciones de drogas y efectos adversos.

Page II y cols. mencionan algunas drogas como causantes o exacerbantes de HF causando toxicidad directa sobre el miocardio; por efecto negativo inotrópico, lusitrópico, o cronotrópico; por exacerbación de hipertensión; por alta entrega de sodio; o por interacción droga-droga que limita el efecto del beneficio de los fármacos para HF. Estos efectos deletéreos se trasladan clínicamente en incremento de los síntomas, hospitalizaciones y mortalidad.

Resumiento la evidencia disponible, Page II y cols identifican algunas drogas que están contraindicadas o que pueden causar daño significativo en pacientes con HF. Debajo hay un resument de los fármacos potencialmente deletéreos que más frecuentemente se usan en pacientes con HF:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son usados comunmente en muchas indicaciones principalmente analgésico y antiinflamatorio. Los AINEs tienen el potencial de desencadenar insuficiencia cardíaca a través de retención de sodio y agua, aumento de la resistencia del sistema vascular, y pobre respuesta a los diuréticos. Estudios observacionales han demostrado mayor riesgo de descompensación de HF y hospitalización, dependiente de la dosis. Las guías actuales recomiendan evitar el uso de AINES en pacientes con HF.
• Alrededor del 25-30% de los pacientes con disfunción sistólica tienen concomitantemente diabetes tipo 2. La metformina es considerada un agente de primera línea en el manejo de la diabetes tipo 2. 90% de la droga es excretada por vía renal. La metformina puede causar acidosis láctica y está contraindicada en circunstancias que incrementen ese riesgo (ej: falla renal, enfermedades hepáticas, enfermedad pulmonar e insuficiencia cardíaca). Las guías actuales recomiendan discontinuar o evitar la metformina en pacientes con HF que se encuentren inestables o posean disfunción renal severa. Las Tiazolidinadionas interfieren en el metabolismo de los lípidos y glucosa y pueden causar retención de líquidos, provocando edemas y aumento de peso en pacientes con cardiopatía previa, y en aquellos sin historia de HF, incrementar el reisgo de descompensación de HF y hospitalizaciones o nueva aparición de HF. Las guías recomiendan no utilizar tiazolidinadionas en pacientes con HF.
• La fibrilación auricular (FA) es frecuente en pacientes con HF con una prevalencia del 15-20%. Las drogas antiarrítmicas clase I (ej: procainamida, flecainida) son drogas de primera línea para pacientes con fibrilación auricular paroxística y corazón sin alteraciones estructurales. Sin embargo, esta medicación tiene un efecto negativo sobre el inotropismo y el lusitropismo, que potencialmente puede precipitar la aparición o descompensación de HF y aumentar la mortalidad. Estas drogas deben evitarse en pacientes con HF y corazones estructuralmente anormales. La dronedarona, un antiarritmico Clase III usado en pacientes con FA crónica y con similar mecanismo de acción que la amiodarona ha demostrado incremento de mortalidad, internaciones y accidente cerebrovascular en pacientes con HF por lo que su uso está contraindicado en pacientes con HF.
• La hipertensión es una de las 5 primeras causas de insuficiencia cardíaca. Los bloqueantes alfa como el prazocin y doxazocina pueden incrementar el riesgo de HF y están recomendados no ser usados como primera línea de tratamiento para pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Los bloqueantes cálcicos como nifedipina, amlodipina, diltiazem y verapamilo, tienen efectos inotrópicos negativos y aumentan el riesgo de edema pulmonar y periférico. La evidencia demostró incremento del riesgo de descompensación de HF por lo que están relativamente contraindicados en pacientes con HF. La clonidina, un agonista adrenértico alfa-2 central ha sido asociado con incremento en la mortalidad en pacientes con HF probablemente debido a su efecto inotrópico negativo. Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Alrededor del 10-20% de los pacientes con HF sufren de enfermedad vascular periférica. El Cilostazol es un agente antiplaquetario y vasodilatador usado primariamente en pacientes con claudicacion intermitente para incrementar la distancia caminada. Se sabe que el cilostazol aumenta el riesgo arritmogénico por mayor tasa de extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular no sostenida, a pesar de la dosis recibida. Por lo tanto, el cilostazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Otras medicaciones usadas menos frecuentemente en pacientes con HF que pueden empeorar la evolución de los pacientes son los antifúngicos, los quimioterápicos (ej: antraciclinas, ciclofosfamida, etc.) cardiotóxicos, estimulantes simpaticomiméticos aumentan la presión arterial y la frecuencia cardíaca, los fármacos anticomiciales (ej: carbamacepina) con efecto inotrópico y lusitrópico negativo, fármacos antipsicóticos (ej: clozapina) que prolongan el QT e incrementan la arritmogenicidad, antidepresivos tricíclicos con aumento del riesgo de gradiarritmias y efecto inotrópico negativo, fármacos antiparkinsonianos (ej: pergolaide) y supresores del apetito (ej: fenfluramina) con aumento de valvulopatía (insuficiencia). El artículo de Page II y cols. provee una mayor lista de fármacos menos utilizados.

En resumen, los pacientes con insuficiencia cardíaca son añosos y tienen alta prevalencia de otras comorbilidades, llevando a la polifarmacia e incrementando el riesgo de interacciones entre drogas y efectos adversos. El artículo de Page II y cols. provee un gran resumen de la evidencia acerca de drogas contraindicadas en HF debido a efectos adversos serios y recomendaciones de guías. Este artículo provee información importante para el paciente, familiares y equipo de salud.

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