Continúa la saga de los iSGLT2: SOLOIST-WHF

Continúa la saga de los iSGLT2: SOLOIST-WHF

El estudio SOLOIST – WHF evaluó la Sotagliflozina vs placebo en pacientes con historia de diabetes y una hospitalización por insuficiencia cardiaca Durante los últimos años hemos presenciado nuevos capítulos de la historia de los inhibidores del co transportador de sodio glucosa tipo 2 (ISGLT2), estos medicamentos que inicialmente se desarrollaron para tratar la diabetes

El estudio SOLOIST – WHF evaluó la Sotagliflozina vs placebo en pacientes con historia de diabetes y una hospitalización por insuficiencia cardiaca

Durante los últimos años hemos presenciado nuevos capítulos de la historia de los inhibidores del co transportador de sodio glucosa tipo 2 (ISGLT2), estos medicamentos que inicialmente se desarrollaron para tratar la diabetes (1- 4)  han demostrado disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (5-7) y además disminuyen la progresión de la enfermedad renal en pacientes con insuficiencia renal crónica independiente de la presencia de diabetes (8-9). Esta familia de medicamentos no solo ha  demostrado ser de utilidad en patologías diferentes a la diabetes, también ha crecido en el número de moléculas disponibles en el 2020  con la publicación de los estudios VERTIX con ertugliflozina (4) y SOLOIST – WHF con Sotagliflozina (10) Este nuevo miembro de la familia de los iSGLT2 , a diferencia de las demás  moléculas, inhibe  además el transportador de glucosa en el tracto gastrointestinal  (ISGLT1) , retardando de esta manera su absorción gastrointestinal.

El estudio SOLOIST – WHF (10) evaluó la Sotagliflozina vs placebo en pacientes con historia de diabetes y una  hospitalización por insuficiencia cardiaca ( independiente de la fracción de eyección) con requerimiento de uso de diuréticos intravenosos para manejo de la congestión. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia cardiaca estadío D, historia de sindrome coronario reciente, accidente cerebrovascular, intervención coronaria percutánea ó quirúrgica reciente y  con filtración glomerular menor a 30 ml/min.

El objetivo primario del estudio fue  evaluar la muerte de causas cardiovasculares ó las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, sin embargo, el reclutamiento del estudio se suspendió en Marzo de 2020 por falta de financiamiento por parte del patrocinador y fue necesario cambiar este objetivo por el número de muertes de causas cardiovasculares, hospitalizaciones y visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca  para lograr de esta manera aumentar el poder del estudio. El objetivo secundario incluyó estos mismos desenlaces evaluados de manera individual y además la aparición de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, los cambios en la calidad de vida evaluados por el cuestionario de Kansas y los cambios en la filtración glomerular.

Los pacientes incluidos en el estudio se asignaron de manera aleatoria durante la hospitalización ó en los 3 días posteriores al alta, al tratamiento con Sotagliflozina 200mg con una titulación posterior a la dosis de 400 mg ó placebo. El tiempo promedio de seguimiento fue 9.2 meses y el 97.1% completó el seguimiento.

1549 pacientes completaron el proceso de screening  y 1222 se asignaron a la intervención. 79.1% tenía una fracción de eyección menor al 50%, la filtración glomerular promedio fue 49.7 ml/min , la hemoglobina glicosilada promedio fue 7.1%, solo la mitad de la población recibía tratamiento con metformina para la diabetes y el 48.8% de la población recibió la primera dosis del medicamento en la hospitalización.

Este estudio encontró una reducción relativa del 33% en el objetivo primario ( muerte de causas cardiovasculares , hospitalizaciones por  insuficiencia cardiaca ó visitas a urgencias) HR: 0.67 (0.52 to 0.85) <0.001 y la reducción relativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca fue del 26% HR 0.64 (0.49 to 0.83) <0.001, sin embargo, no se observó una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular ni de otras causas.

El análisis de subgrupos encontró que el efecto era consistente en pacientes con fracción de eyección mayor y menor al 50%, al igual que en pacientes que iniciaron la terapia en el hospital ó luego del egreso y en los pacientes incluidos en los paises de Latino América.

Los eventos adversos más frecuentes  en el grupo de Sotagliflozina vs Placebo fueron  la  hipotension (6.0% vs. 4.6%),  infecciones urinarias (4.8% vs. 5.1%),  y diarrea (6.1% vs. 3.4%).El deterioro de la función renal ocurrió en 4.1%  vs 4.4%  y la hipoglicemia fue más frecuente en el grupo de Sotagliflozina (1.5% vs. 0.3%).

Este estudio,  apoya la evidencia previa sobre el efecto de clase en reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes que reciben tratameinto con Isglt2 y a su vez aporta datos novedosos sobre el uso de los iSGLT2 en un escenario hasta ahora inexplorado: los pacientes agudamente descompensados ó en el post egreso inmediato y nos enseña como la hipotensión no fue diferente al grupo placebo por lo cual parece ser una estrategia bien tolerada que apoya el concepto de aprovechar las hospitalizaciones como una oportunidad para optimizar la terapia. Sin embargo, la presencia de mayor frecuencia de hipoglicemia en el grupo de tratamiento genera interrogantes sobre la seguridad de este medicamento. Estos resultados deben interpretarse con cuidado teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas que surgieron durante la realización del estudio como la modificación de los objetivos y la suspensión temprana del reclutamiento por la pérdida de la financiación por parte del patrocinador.

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BIBLIOGRAFÍA.

1)Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28

2)Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-57

3)Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes N Engl J Med 2019;380:347-57

4)Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al. VERTIS CV Investigators. Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1425-1435.

5)McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients withheart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1995-2008.

6)Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020;383:1413-24.

7)Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. 2020 Sep 19;396(10254):819-829.

8)Verma S, Bhatt DL. More CREDENCE for SGLT2 inhibition. Circulation 2019; 140:1448-50.

9)Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446.

10)Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2030183. Epub ahead of print.

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