Los pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral secundaria  a la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo tienen un pronóstico reservado. Si bien la corrección percutánea de la insuficiencia mitral es factible y seguro con el dispositivo mitraclip tal como lo demostró el estudio EVEREST, aún no se conoce si esta terapia resulta beneficiosa en dicha población.

El Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy (COAPT) Trial  fue presentado hace algunas semanas en el marco del congreso anual del TCT y sin duda alguna se transformó instantáneamente en uno de los trabajos más aclamados de los últimos años. El mismo fue realizado en 78 centros de Estados Unidos y Canadá y fueron incluidos pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral severa secundaria sintomática a pesar de un tratamiento médico óptimo. Se randomizaron 614 pacientes (302 a dispositivo y 312 al grupo control). El punto final primario de eficacia fueron las hospitalizaciones por todas las causas dentro de los 24 meses de seguimiento, los puntos finales secundarios fueron mortalidad por todas las causas a 12 meses, y muerte y hospitalizaciones a 24 meses. El end point de seguridad fue la ausencia de complicaciones relacionadas al dispositivo a los 12 meses.

Los resultados fueron impresionantes, con una tasa de hospitalizaciones a 24 meses para el grupo que recibió el dispositivo del 35.8% por paciente-año, comparado con una del 67.9% por paciente-año en el grupo tratamiento (HR 0.53; 95% CI, 0.40 – 0.70; P<0.001), lo que arrojó un NNT de 3,1. A su vez la mortalidad por todas las causas fue del 29.1% contra 46,1% a favor del grupo intervenido (HR 0.62; 95% CI, 0.46 – 0.82; P<0.001), lo que equivale a un NNT de 5,9 para prevenir una muerte a 24 meses. La tasa de ausencia de complicaciones con el dispositivo fue del 96.6%, alcanzando el objetivo pre-especificado de desempeño.

Ahora bien, estos resultados son claramente diferentes a los del MITRA-FR que fue recientemente presentado en el ESC 2018 de Munich y publicado en NEJM. Las diferencias más importantes entre ambos trabajos son:

Habiendo marcado estas diferencias podemos afirmar que la utilización del MitraClip aporta un beneficio indiscutible a la población de pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral secundaria, pero para poder alcanzar estos resultados es menester cumplir con dos premisas: seleccionar adecuadamente a la población y reproducir la técnica del procedimiento con un alto grado de eficacia y con baja tasa de complicaciones.

Con respecto a la selección de los pacientes podemos apreciar que los que más se benefician de esta terapia son aquellos que realmente se mantienen sintomáticos a pesar del tratamiento médico y que desde un punto de vista anatómico poseen un orificio regurgitante de gran tamaño sin tener un ventrículo demasiado dilatado. Los pacientes que no cumplen con estos requisitos, se encuentran en una condición tan “avanzada“ que aún reparando la insuficiencia valvular desarrollan eventos de internación y mortalidad en el seguimiento.

El procedimiento por su parte deberá acercarse a resultados casi perfectos, nótese que en este estudio la tasa de éxito en el clipado fue del 98%, y más del 95% de los pacientes redujeron su insuficiencia valvular a grados menores a 2 cruces. Esto no sólo fue debido a la mayor experiencia de los operadores, sino que a su vez se buscaron resultados más ambiciosos con respecto a la insufciencia mitral remanente (cabe destacar que más del 60% de los pacientes recibieron 2 o más clips).

Sin dudas el COAPT trial revolucionó el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, no sólo por lo novedoso sino porque le otorga beneficio a una población que posee un gran riesgo (mortalidad del grupo control a dos años de 46%).

Creo que este trabajo constituye el puntapié inicial en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca desde la valvulopatía mitral, y cada vez son más los dispositivos que permiten tratarla abarcando todos sus componentes (valvas, anillo, cuerdas y aparato subvalvular). A su vez abre el camino a todo el espectro de tratamientos endovasculares de las afecciones cardíacas que sin dudas veremos en un futuro cercano.

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