Evaluación Multicéntrica de pacientes con dolor precordial

La evaluación del dolor precordial es un componente clave de nuestro trabajo diario como cardiologos, debemos decidir si los síntomas están asociados a isquemia, y, de ser así, determinar su pronóstico e investigación futura. Muchos ensayos multicéntricos en Europa demostraron que la resonancia magnética cardíaca (CMR) puede considerarse como uno de los métodos más precisos para el diagnóstico de isquemia comparado con PET o el FFR. Más importante, un estudio reciente también demostró que la estrategia diagnóstica a través de CMR vs coronariografía invasiva con FFR luego de test de esfuerzo positivo resultó en menores revascularizaciones a pesar de una tasa similar de eventos adversos con ambas ramas.

Con estos hallazgos rotundos del uso de CMR para la evaluación de isquemia, Kwong y cols. Observaron 2349 pacientes en 13 centros de Estados Unidos que fueron evaluados por CMR luego de presentarse con dolor precordial – El SPINS trial. El principal objetivo del estudio fue comprender el impacto de la CMR en los eventos cardiovasculares mayores así como la disminución de costos con esta estrategia. El estudio fue llevado delante de una manera retrospectiva y los pacientes seguidos por una mediana de 5.4 años. La mayoría de los pacientes tenían un pretest intermedio para enfermedad coronaria (CAD) con una edad de 63±11 años, 47% mujeres y una mediana de 3 factores de riesgo para aterosclerosis.

Un tercio de todos los pacientes tenían un examen anormal por CMR, definido como isquemia de primer pasaje de perfusión o realce tardío con gadolinio (LGE) con distribución típica de CAD. En estos pacientes la tasa de eventos primaries fue 4 veces mayor que aquellos con CMR normal que tenían un riesgo bajo de eventos anualizado <1%. Pacientes con ambos, isquemia y LGE tenían peor pronóstico comparado no sólo con pacientes con CMR normal sino también con aquellos que presentaban sólo un hallazgo. Cuando analizamos el uso de otros recursos posterior al examen de CMR, pacientes con tests normales tenían sólo un 4% de indicación de angiografía vs 46% en pacientes con ambos, isquemia y LGE positivo, y costos 10 veces menor (USD 54 vs USD 585 en los primeros 90 días post-CMR).

Los autores concluyeron que utilizando CMR como un test para descartar enfermedad coronaria en pacientes que se presentan con dolor precordial estable, uno puede identificar con certeza los casos de alto riesgo vs aquellos con pronóstico excelente en el mediano-largo plazo, de una manera costo-efectiva. La baja tasa de eventos en pacientes con CMR normal puede diferir examenes como se identificó en el estudio, resultando en una utilización baja de recursos y ahorro de costos con un pequeño numero de eventos mayores durante 5.4 años. Al mismo tiempo, pacientes con CMR positiva, especialmente aquellos con LGE e isquemia, deben continuar realizandose estudios para una posible revascularización o una aproximación clínica más agresiva debido a su perfil de alto riesgo identificado por CMR.

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