La estenosis aórtica bajo flujo bajo gradiente (LFLG-AS) es uno de los diagósticos más desafiantes en la cardiología ya que su fisiopatología involucra muchos elementos de la estructura cardíaca. Entender los mecanismos detrás de la reducción en la fracción de eyección que causa bajo gradiente en una estenosis anatomicamente significativa de la válvula aórtica es clave para entender mejor el manejo de esta condición. Nuevas técnicas de resonancia magnética cardíaca (CMR) que explora la estructura miocárdica conjugada con la habilidad de evaluar la respuesta fisiológica en la contractilidad del ventrículo izquierdo nos permite investigar con mayor profundidad la estructura real del miocardio si uno quiere remover la obstrucción estenótica del flujo de salida.

En esta consideración, Rosa y cols. Estudiaron 65 pacientes con estenosis aórtica severa. Se dividió en 2 grupos de acuerdo al gradiente aórtico: 41 pacientes con LFLG-AS y 24 pts. con estenosis de alto gradiente. Todos los pacientes se sometieron a ecoestres con dobutamina para evaluar el flujo de reserva ventricular izquierdo. Estos pacientes también fueron estudiados con CMR con medición de la fibrosis intesticial por fracción de volumen extracelular (ECV) y el realce tardío con gadolinio (LGE) tradicional. En el grupo LFLG-AS, 68% tenía test de flujo de reserva positivo, mientras que el otro 32% no incrementó el volumen sistólico >20% luego de dobutamina. Cuando analizaron los datos de CMR, los autores hallaron que aquellos pacientes con LFLG-AS tuvieron significativamente mayor ECV y LGE comparado con pacientes con estenosis de alto gradiente, indicando un mayor grado de fibrosis miocárdica difusa en este grupo de pacientes. Al mismo tiempo, no hubo diferencias significativas en aquellos parámetros cuando se compararon pacientes con presencia o ausencia de reserva de flujo. La reseva de flujo tampoco se correlacionó con el ECV o LGE en ninguno de los grupos.

Los resultados son muy provocadores, ya que desafía los conceptos previos que la estenosis aórtica LFLG-AS sin reserva de flujo se debía principalmente mayor fibrosis intersticial, y en este estudio se demostró que no fue así. Estos hallazgos correlacionan con la observación clínica que pacientes sin reserva de flujo presentan similar evolución post-quirúrgica, en comparación con pacientes con un test de dobutamina positivos, ya que el intersticio miocárdico pareciera ser similar. La implicancia clínica del estudio es que el ecoestres con dobutamina debe continuar utilizándose para diferenciar estenosis aórtica verdadera de las pseudoestenosis, pero una vez determinada la estenosis verdadera, la reserva de flujo no debería ser utilizada como indicador pronóstico para la corrección quirúrgica.

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