Ecografía Pulmonar para el Cardiólogo

Ecografía Pulmonar para el Cardiólogo

Comentario de una revisión publicada por Eugenio Picano y colaboradores en Noviembre del 2018 en JACC Cardiovascular Imaging. Introducción En el año 1819 Laennec introdujo por primera vez la auscultación pulmonar como parte del examen físico cardiovascular. Doscientos años después, la ecografía pulmonar empieza a consolidarse como una importante herramienta diagnóstica en el examen ecocardiográfico

Comentario de una revisión publicada por Eugenio Picano y colaboradores en Noviembre del 2018 en JACC Cardiovascular Imaging.

Introducción

En el año 1819 Laennec introdujo por primera vez la auscultación pulmonar como parte del examen físico cardiovascular. Doscientos años después, la ecografía pulmonar empieza a consolidarse como una importante herramienta diagnóstica en el examen ecocardiográfico de los pacientes.

Un concepto que debemos manejar es que “la ventana acústica pulmonar está siempre presente”, incluso cuando la ventana ecográfica cardíaca es limitada.

 

Metodología

Un estudio de ecografía pulmonar es complementario al ecocardiograma transtorácico (ETT), debe ser rápido y focalizarse en descartar las principales patologías que pueden cambiar la terapéutica y pronóstico del paciente. El tiempo promedio que demora en su realización es “tan sólo 1 minuto”. Los siguientes son los requisitos básicos:

  • Entrenamiento: En tan sólo una mañana se puede lograr una excelente reproducibilidad en la identificación de las principales patologías.

 

  • Transducer: sectorial o convexo. Se lo coloca en forma perpendicular a la pared torácica, siguiendo la oblicuidad de las costillas.

 

  • Tecnología: Sólo la imagen bidimensional (en algunos casos puede usarse el modo M).

 

  • Técnica: se evalúan 3 regiones simétricas en cada hemitórax, llamadas puntos BLUE (Figura 1).1 Dos puntos anteriores (superior e inferior) y uno posterolateral (detrás de la línea axilar posterior, llamado punto PLASP). Los puntos anteriores son utilizados para descartar congestión pulmonar en reposo y neumotórax. Durante un ecoestrés, hay que evaluar 2 “regiones húmedas” para descartar congestión durante el ejercicio semisupino.2 Éstas zonas se ubican en el 3er espacio intercostal entre la línea medio-clavicular y la línea axilar anterior de cada lado. Los puntos PLASP permiten diagnosticar derrames pleurales y síndromes alveolares posteriores (sensibilidad > 90%).

 

  • Objetivos: Descartar congestión pulmonar (agua en el parénquima pulmonar) y la presencia de derrame pleural (agua en el espacio pleural). En forma secundaria nos permiten realizar diagnósticos diferenciales de disnea: neumotórax, neumonía o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), EPOC, TEP y fibrosis pulmonar intersticial (FPI).

 

Fig1

Análisis

Se deben analizar los siguientes 3 aspectos fundamentales (Figura 2):

  • Línea pleural: única, delgada (2-3 mm), ecogénica y regular. Formada por la unión de las pleuras visceral y parietal. Deslizan una contra la otra en un movimiento horizontal de vaivén con cada respiración (“sliding pulmonar”). En casos de neumonía/SDRA y FPI la línea pleural suele ser irregular, estar engrosada y el sliding pulmonar suele estar disminuido o abolido. Éstos signos ayudan a diferenciar las Líneas B generadas por una neumonía de las producidas por un insuficiencia cardíaca. En los casos de neumotórax el sliding está ausente. Sin embargo, cuando encontramos una zona de pulmón normal adyacente al patológico, se restablece el deslizamiento entre las hojas pleurales y a esto se lo conoce como el “punto pulmonar” (característico del neumotórax).

 

Artificios pulmonares

  • Líneas A: reverberación horizontal de la línea pleural que se repite a intervalos contantes. Indican aire subpleural (pulmón normal o neumotórax).

 

  • Líneas B (“cometas pulmonares”): artificios verticales como colas de cometa que surgen de la línea pleural y se extienden hasta la parte baja de la imagen. Son hiperecogénicas, bien definidas, se mueven en forma sincrónica con el sliding pulmonar y borran las líneas A. Una o dos pueden ser fisiológicas, pero ≥ 3 líneas en una sola vista se las llama líneas B + (“lung rockets”) e indican un síndrome intersticial. Podemos ver éste síndrome en dos situaciones: edema pulmonar cardiogénico (EPC) o neumonía/SDRA.

 

  • Derrame pleural y/o consolidación pulmonar: el derrame es un espacio entre la línea pleural y la línea pulmonar. En los trasudados es anecoico y en los exudados son anecoicos o ecogénicos (ej: empiema, hemotórax). La consolidación suele verse de características similares al hígado (ecogénico) y el 90% se ubican en los puntos PLAPS. Las etiologías de ésta última son diversas, desde atelectasia, EPC, neumonía/SDRA, neumonitis aspirativa, cáncer, infarto pulmonar y contusión pulmonar.

Fig2

 

Congestión pulmonar

La secuencia de eventos que conducen al EPC en la insuficiencia cardíaca (IC) se lo conoce como “cascada de agua pulmonar”. Todo inicia con el aumento de las presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar (congestión hemodinámica). Posteriormente, el aumento de la presión hidrostática a nivel capilar genera acumulación de líquido en el intersticio pulmonar (detectable por ecografía como múltiples líneas B, primero en esfuerzo y luego en reposo). Las mismas predicen una inminente descompensación y su diagnóstico permite realizar una terapia de descongestión pulmonar. De no mediar terapéutica alguna, el paciente desarrollará signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (congestión clínica) como disnea,  rales crepitantes y aumento de peso. Los cambios en las líneas B son muy rápidos en aparecer (instantes, ante ejercicio o cambios de volumen) y en desaparecer (instantes, con diuréticos o diálisis). La detección de líneas B identifica el origen cardiogénico de un paciente con disnea, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92% (superior al derrame pleural y al ETT y comparable con los péptidos natriuréticos).3-7 En la ecografía de emergencia, la ausencia de líneas B excluye el edema cardiogénico con un valor predictivo negativo cercano al 100%.8-10 A su vez, el perfil de líneas B es útil para evaluar la respuesta al tratamiento diurético y en pacientes ambulatorios con IC crónica predice reinternaciones y muerte cardiovascular.11-16

 

Derrame Pleural

Una evaluación semicuantitativa se puede realizar al medir la distancia máxima entra la línea pleural y pulmonar durante la espiración, con el paciente en posición supina, colocando el transducer en la línea axilar posterior con la muesca en la misma dirección que las costillas. Puede ser trivial (< 2mm), leve (2-15 mm), moderado (15-25 mm) o severo (>25 mm). Para realizar una toracocentesis se aconseja tener un mínimo de 15 mm de distancia interpleural. La ecografía pulmonar es ideal para guiar el procedimiento. Se considera un procedimiento completo cuando la distancia remanente es < 10 mm.

 

Conclusiones

Ningún cardiólogo evaluaría a un paciente con IC sin realizar una auscultación de los campos pulmonares. De la misma manera, ningún ETT debería privarse de la información que brinda la ecografía pulmonar. Es difícil encontrar tanta ganancia diagnóstica, con tan poca inversión en términos de tecnología, capacitación y tiempo en otras áreas de la cardiología. Sin lugar a dudas, es una herramienta única que proporciona valiosa información en todos los ámbitos donde se desarrolla la actividad cardiológica (sala de urgencias, unidad coronaria, laboratorio de ecografía y pruebas de estrés). A su vez, el uso de ésta técnica reducirá aquellas basadas en radiación ionizante, como la radiografía de tórax y la tomografía computada. Es momento de incorporar dicha práctica tanto en la enseñanza básica como en los informes ecocardiográficos.

 

 

Referencias

  1. Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of Lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008;134:117-125.
  2. Scali MC, Zagatina A, Simova I, et al. B-lines with lung ultrasound: the optimal scan technique at rest and during stress Ultrasound Med Biol 2017;43:2558–
  3. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing acute heart failure in the Emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2016;23:223–
  4. Gargani L, Frassi F, Soldati G, et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail 2008;10:70–
  5. Liteplo AS, Marill KA, Villen T, et al. Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide in diagnosing congestive heart failure. Acad Emerg Med 2009;16:201–
  6. Wang HK, Tsai MS, Chang JH, et al. Cardiac ultrasound helps for differentiating the causes of acute dyspnea with available B-type natriuretic peptide tests. Am J Emerg Med 2010;28:987–
  7. Nazerian P, Vanni S, Zanobetti M, et al. Diagnostic accuracy of emergency Doppler echocardiography for identification of acute left ventricular heart failure in patients with acute dyspnea: comparison with Boston criteria and N-terminal prohormone brain natriuretic peptide. Acad Emerg Med 2010;17:18–
  8. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, et al. Emergency chocardiography: the European Association of Echocardiography recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1–
  9. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine–short version. Eur Heart J 2015;36:1958–
  10. Price S, Platz E, Cullen L, et al. Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Expert consensus document for the Acute Heart Failure Study Group of the European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association. Nat Rev Cardiol 2017;14:427–
  11. Frassi F, Gargani L, Tesorio P, et al. Prognostic value of extravascular lung water assessed with ultrasound Lung comets by chest sonography in patients with dyspnea and/or chest pain. J Card Fail 2007;13:830–
  12. Gargani L, Pang PS, Frassi F, et al. Persistent pulmonary congestion before discharge predicts rehospitalization in heart failure: a lung ultrasound study. Cardiovasc Ultrasound 2015;13:40.
  13. Coiro S, Rossignol P, Ambrosio G, et al. Prognostic value of residual pulmonary congestion at discharge assessed by lung ultrasound imaging in heart failure. Eur J Heart Fail 2015;17:1172–
  14. Cogliati C, Casazza G, Ceriani E, et al. Lung ultrasound and short-term prognosis in heart failure patients. Int J Cardiol 2016;218:104–
  15. Platz E, Lewis EF, Uno H, et al. Detection and prognostic value of pulmonary congestion by Lung ultrasound in ambulatory heart failure patients. Eur Heart J 2016;37:1244–
  16. Miglioranza HM, Picano E, Badano L, et al. Pulmonary congestion evaluated by lung ultrasound predicts decompensation in heart failure outpatients. Int J Cardiol 2017;240:271–
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2 Comments

  • Sebastian mealla
    enero 9, 2019, 1:33 am

    Quisiera inscribirme en u curso de ecocardio

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  • Miguel Diaz
    enero 9, 2019, 3:48 pm

    Excelente articulo muy didáctico y manera muy clara de aplicar a la practica, sugiero uno de ETT de la misma manera sobre todo para sacar valores de FEVI FA GC TAPSE Y MAPSE en forma rapida aplicada al transoperatorio sobre todo, Saludos

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