¿Hay lugar para un nuevo antiarrítmico en la Fibrilación auricular?

¿Hay lugar para un nuevo antiarrítmico en la Fibrilación auricular?

En la Era de la Ablación por Radiofrecuencia de la Fibrilación Auricular como terapia de primera línea: ¿Hay lugar para un nuevo antiarrítmico? La ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular (FA) ha ido en aumento considerablemente, en las guías del 2012 HRS/EHRA/ECA se consideran indicaciones de ablación de FA clase IA y IIA con

En la Era de la Ablación por Radiofrecuencia de la Fibrilación Auricular como terapia de primera línea: ¿Hay lugar para un nuevo antiarrítmico?

La ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular (FA) ha ido en aumento considerablemente, en las guías del 2012 HRS/EHRA/ECA se consideran indicaciones de ablación de FA clase IA y IIA con niveles de evidencia A y B a: la fibrilación auricular sintomática o con intolerancia aunque sea a un antiarrítmico clase 1 o 3 tanto paroxística como persistente, o antes de comenzar con alguno de estos antiarrítmicos en los casos de FA paroxística (1).

Como se podrá ver las indicaciones abarcan a muchos pacientes y seguramente con el trascurrir del tiempo, sumando evidencia y mayor curva de aprendizaje en centros de menor complejidad aumentara el número de pacientes candidatos a este procedimiento.

Sin embargo el múltiple arsenal terapéutico para la reversión de la FA de reciente comienzo (menor a 48 hs de iniciado los síntomas) continuara vigente ya que el paciente al consultar en los servicios de emergencias requiere de una cardioversión para evitar la inestabilidad hemodinámica como los efectos deletéreos del remodelado auricular.

Dentro de este grupo de drogas según la evidencia disponible y la sugerencia de expertos como lo es la última Guía Europea de manejo de la FA de reciente comienzo son la Flecainida y Propafenona las sugeridas como clase IA (2).

A pesar de ello no existe disponibilidad en muchos países de las formas endovenosas de estos fármacos, y especialmente en Latinoamérica, pero gracias a los trabajos de Khan que demostraron que la seguridad y el tiempo a la reversión de la fibrilación auricular de reciente comienzo en pacientes sin cardiopatía estructural con una dosis de carga de 600 mg de propafenona eran iguales a la propafenona endovenosa, permitió el uso sistemático en muchos centros del mundo para su reversión en los servicios de emergencias o guardias médicas (3).

Lo mismo sucedió con la flecainida donde Capucci et al en su trabajo demostraron que la seguridad de una dosis simple de 300 mg era igual de segura y efectiva que la flecainida endovenosa. A partir de aquí también se generalizo el uso de este fármaco ante la presencia de una FA de reciente comienzo (4).

Ahora bien estas drogas generaban una reversión similar a sus variantes endovenosas, pero con un promedio de estadía en los servicios de emergencias o en las unidades coronarias no menores a 6 horas.

A partir de allí surge el interés del desarrollo de nuevos antiarrítmicos con un tiempo a la reversión de la FA menor, surgiendo por el año 2007 los primeros trabajos publicados en Medline sobre una nueva droga prometedora llamada Vernakalant.

El Vernakalant es una nueva droga, que se administra de forma endovenosa, que posee un mecanismo de acción particular que es el prolongar el período refractario auricular, con poco efecto sobre la repolarización ventricular. Esta prolongación la realiza a expensas de una inhibición selectiva de canales de K ubicados únicamente a nivel auricular. Produce también al mismo tiempo un bloqueo de los canales de potasio de activación temprana combinada con el bloqueo de la concentración, voltaje y dependiente de la frecuencia de los canales de sodio (5-8).

Con el transcurso de los años se fueron desarrollando diferentes estudios, donde dentro de los más relevantes encontramos al estudio CRAFT (frente a placebo) donde mostro ser superior a este y lograr un tiempo a la reversión a ritmo sinusal promedio de 9 minutos (6).

Ya más adelante y cercano a nuestra época se publica el estudio AVRO (frente a amiodarona) donde otra vez el vernakalant demuestra no solo ser igual de segura que la amiodarona, sino que también su tiempo a la reversión se mantuvo acorde a todos los estudios publicados hasta ese momento, entre 9 a 14 minutos (7).

Quienes desarrollaron la droga fueron aun más ambiciosos y desarrollaron un trial incluso en pacientes post cirugía cardíaca donde la tasa de reversión fue del 50 %, con una diferencia estadísticamente significativa con respecto al placebo. Pero a pesar de este último resultado los múltiples factores que influyen en los pacientes posoperatorios no permitieron continuar su investigación como tampoco su traslado a la práctica diaria (8).

Con estos resultados las guías europeas ubicaron al vernakalant como indicación clase IA para la reversión de la FA de reciente comienzo, al mismo nivel que la propafenona y flecainida (2).

También se logro su aprobación en países de Latinoamérica, pero la FDA no permitió su aprobación en los Estados Unidos, lo cual se traslado también a Canadá lugar de origen del laboratorio que la diseño, por no haber trabajos con un número significativo de pacientes que permitiera demostrar su verdadera seguridad, ya que dentro de los publicados hasta el momento ninguno superaba los 700 pacientes.

Sin embargo su uso en Europa y Latinoamérica mostro empíricamente sin medicina basada en la evidencia su seguridad en el manejo de la FA.

Es aquí cuando un grupo de investigadores argentinos pertenecientes al Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, deciden llevar a cabo un grupo de estudios no desarrollados hasta el momento con dicho fármaco.

El primer trabajo que diseño este grupo consistió en comparar los tiempos a la reversión a ritmo sinusal en pacientes con FA de reciente comienzo que concurrían a la guardia, sin cardiopatía estructural ni descompensación hemodinámica entre el vernakalant endovenoso con la propafenona en dosis de carga de 600 mg. Los resultados de este trabajo fueron realmente llamativos siendo el tiempo para vernakalant de 9 minutos versus 166 minutos para el grupo propafenona, con una marcada significancia estadística (9).

Posteriormente surge el diseño del trabajo que comparo el mismo punto final entre vernakalant y flecainida en la misma población, que arrojo resultados similares, 10 minutos para vernakalant versus 163 minutos para flecainida (10).

A posteriori surge la inquietud de evaluar el vernakalant en pacientes con disfunción ventricular, ya que muy pocos pacientes en el estudio AVRO tenían menos de 50 % de fracción de eyección. Se realizo entonces un estudio que evaluó el punto final de porcentaje de reversión a la finalización de la administración de ambas drogas vernakalant versus amiodarona. Como era de esperar pero sin un sustento hasta este trabajo que lo avalara, el porcentaje de reversión de vernakalant llego al 87 %, mientras que el grupo amiodarona no supero el 34 % (5,11).

Hasta aquí se había demostrado en todos estos estudios que vernakalant era mucho más rápida para revertir la FA de reciente comienzo que la propafenona y la flecainida, como también que la amiodarona en pacientes con una fracción de eyección entre 40 a 50 %.

Se sumo como hallazgo de estos estudios una variable de sumo interés que fue la estadía en el servicio de emergencias; esta se acortaba considerablemente a un 43 % menos, 238 minutos para vernakalant, 402 minutos para flecainida y 416 minutos para propafenona con una p < 0.001 (9,11).

De aquí en mas comenzó a formar parte del algoritmo como primera línea para la reversión de la FA de reciente comienzo en la guardia, ya que no solo acortaba el tiempo de reversión sino que también acortaba los tiempos de estadía hospitalaria, situación en la actualidad que nos agobia en la práctica cotidiana, como consecuencia del incremento de consultas en estos servicios.

Lo que faltaba evaluar a mi parecer mas allá del beneficio de reversión más temprana como lograr un giro cama mayor reduciendo la estancia media, era evaluar el bienestar del paciente.

Esta última idea hizo que aquel dato recabado durante la inclusión de los pacientes, cambio en la percepción del estado de salud de los pacientes entre el momento del screening y a las 2 horas de haber recibido el fármaco para la reversión, que no fue analizado ni desarrollado en los trabajos publicados por este equipo de médicos argentinos, por haber mal interpretado como de menor envergadura dicho fenómeno; hoy me atrevo a decir que es a mi parecer el mejor trabajo de esta línea de investigación. Los resultados fueron contundentes con un mayor cambio (de mejoría) en la percepción del estado de salud a favor del grupo que recibió Vernakalant (12).

En mi opinión y experiencia como Jefe del Servicio de Emergencias del ICBA, el vernakalant es una alternativa más que valiosa para utilizar en esta población de pacientes, ya que ha demostrado en estos estudios y revisiones sistemáticas recientemente publicadas, tratarse de una droga segura, con un tiempo a la reversión muy corto, una menor estadía en el servicio de emergencias y mayor bienestar para el paciente.

No puedo dejar de señalar antes de finalizar que desafortunadamente no siempre lo mejor está al alcance de todos, ya que es una droga muy costosa hasta el momento donde pocos centros en Latinoamérica tienen el acceso a su uso. Esperemos que el costo de dicho fármaco disminuya en un futuro cercano para poder estar al alcance de quienes sean candidatos recibirlo.

 

Referencias

  • Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Europace (2012) 14 (4): 528-606.

 

  • Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747.

 

  • Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol Feb 2001; 37(2):542–7.

 

  • Capucci A, Boriani G, Botto GL, et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation by a single oral loading dose of propafenone or flecainide. Am J Cardiol 1994; 74(5):503–5.

 

  • Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, et al. Atrial Arrhythmia Conversion Trial Investigators. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation. 2008 Mar 25; 117(12):1518-25.

 

 

  • Roy D, Rowe BH, Stiell IG, et al. CRAFT Investigators. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhythmic agent, in the treatment of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004; 44:2355–61.

 

  • Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, et al. AVRO Investigators. A Randomized Active-Controlled Study Comparing the Efficacy and Safety of Vernakalant to Amiodarone in Recent-Onset Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:313-21.

 

  • Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB, et al. Atrial Arrhythmia Conversion Trial Investigators. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2:652-9.

 

  • Conde D, Costabel JP, Aragon M, et al. Propafenone Versus Vernakalant for Conversion of Recent-Onset Atrial Fibrillation. Cardiovasc Ther

 

  • Conde D, Costabel JP, Caro M, et al. Flecainide versus vernakalant for conversion of recent-onset atrial fibrillation.Int J Cardiol 2013.

 

  • Conde D, Costabel JP, Alves de Lima A. Recent-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Left Ventricular Dysfunction: Amiodarone or Vernakalant?. Can J Cardiol 2013.

 

  • Conde D, Costabel JP, Aragon M, et al. Vernakalant: Perception of state of health in patients with a recent-onset atrial fibrillation. Cardiol J. 2013.

 

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