La Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) ha diseñado una guía práctica para el manejo de los nuevos anticoagulantes (NOACs) basado en 15 escenarios hipotéticos:

1. Inicio y seguimiento en pacientes con NOACs
2. Como evaluar el efecto anticoagulante de los NOACs
3. Interacción droga-droga y farmacocinética de NOACs
4. Switch entre regimenes anticoagulantes
5. Mejorar la compliance en el uso de NOACs
6. Como tratar las dosis erróneas
7. Pacientes con insuficiencia renal crónica
8. ¿Qué hacer si hay una sospecha de sobredosis sin sangrado, o un test indica riesgo de sangrado?
9. Manejo de las complicaciones hemorrágicas
10. Paciente en plan quirúrgico
11. Intervención quirúrgica de emergencia
12. Cardioversión en pacientes bajo NOACs
13. Pacientes con FA y enfermedad coronaria
14. Pacientes con stroke agudo en tratamiento con NOACs
15. NOACs vs Anti Vitamina K en pacientes con neoplasias.

1. Inicio práctico y seguimiento en pacientes con NOACs:

Se debe evaluar el riesgo-beneficio de la anticoagulación en general, y la elección de un anticoagulante específico, en base a las preferencias del enfermo. Considerar el perfil clínico del paciente y la medicación concomitante. Es importante que traiga consigo una libreta con datos de la medicación que recibe, y sus características clínicas.

Se debe evaluar la función renal más frecuentemente en pacientes que reciben dabigatrán, o en aquellos potencialmente comprometidos como los ancianos, o cuando alguna intercurrencia puede alterar la función renal.

El sangrado menor no es infrecuente, pero no requiere el ajuste de dosis o la suspensión de la terapia anticoagulante.

2. ¿Como evaluar el efecto anticagulante de estos nuevos fármacos?

Los NOACs no requieren monitoreo anticoagulante de rutina. Cuando se interpretan los métodos de coagulación, se debe tener en cuenta el momento de la administración del fármaco en función de la toma de sangre.

El tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT) puede evaluar cualitativamente la presencia de dabigatrán. Si el KPTT excede dos o tres veces el límite normal luego de 12 o 24 hs de la ingestión del mismo, se puede asociar con alto riesgo de sangrado. Deben existir métodos cuantitativos para evaluar los NOACs pero no se encuentran disponibles para hospitales. No hay dato sobre los puntos de corte debajo del cual la cirugía electiva o urgente es » segura «.

3. Interacción entre drogas y la farmacocinética de los NOACs:

Siempre se debe considerar los efectos farmacocinéticos de estas drogas. Se debe reducir la dosis de NOACs en pacientes con alto riesgo de sangrado o cuando se estiman altos niveles de la droga en el plasma. Hay drogas que no se deben administrar con NOACs (ketoconazol, itraconazol, inhibidores de las proteasas, rifampicina, carbamacepina, fenitoína).

La biodisponibilidad del rivaroxabán se incrementa 39% con los alimentos, por lo tanto, debe ingerirse junto con las comidas. El resto de los NOACs no modifican su biodisponibilidad con los alimentos.

Los NOACs incrementan su riesgo de sangrado asociados a drogas antiplaquetarias o antiinflamatorios no esteroideos.

4. Switch entre regimenes anticoagulantes:

El inconveniente se presenta cuando debe rotarse NOACs hacia un ihbibitor de la vitamina K, ya que esta última puede demorar 5-10 días hasta obtener un RIN adecuado. Se recomienda la administración concomitante de ambas drogas hasta obtener el RIN deseado, y la toma de sangre para medir el RIN debe ser realizada justo antes de la próxima dosis del NOACs ya que éste puede alterar dicho valor (especialmente el inhibidor del Factor Xa) y retestearlo 24 hs posterior a la última dosis del NOACs.

7- Pacientes con insuficiencia renal crónica:

La enfermedad renal crónica (IRC) es un factor de riesgo de eventos tromboembólicos y sangrado en pacientes con FA.

En pacientes bajo tratamiento con NOACs, el Clearence de creatinina (clcr) se evalúa por el método de Crockoft, el mismo que fue utilizado en la mayoría de los ensayos de NOACs.

Se desaconseja el uso de NOACs en pacientes con clcr <30 ml/min, debido a que no existen datos acerca de su uso en este grupo de pacientes. En pacientes con IRC leve a moderada, este grupo de fármacos parecen ser una elección razonable.

En pacientes que reciben dabigatrán, se debe monitorear la función renal de manera más rigurosa.

8- ¿Qué hacer si hay una «sospecha» de sobredosis sin sangrado, o un test de coagulación indica riesgo de sangrado?

– Cuando hay una ingestión aguda de sobredosis, el uso de carbón activado puede ser una opción para reducir la absorción (dosis estandar 30-50 gr).

– Si hay sospecha de sobredosis, los tests de coagulación pueden ayudar a determinar el grado o posible riesgo de sangrado. No hay en la actualidad antídotos específicos para los NOACs, aunque en poco tiempo se presentarán.       – Dado el corto tiempo de vida media de estas drogas, en ausencia de sangrado, la estrategia de «esperar y ver» es una opción válida.

9- Manejo de las complicaciones hemorrágicas:

Las estrategias para revertir el efecto anticoagulante son limitadas hasta que no se disponga de los antídotos específicos.

Dada su corta vida media de eliminación, el tiempo es el antídoto más importante. Por ello es importante interrogar sobre la dosis, tiempo exacto de la última toma, factores que pueden influenciar la concentración en plasma (enfermedad renal, otros fármacos concomitantes, etc) y otros factores que pueden influenciar la hemostasia (antiplaquetarios).

Si existe sangrado que compromete la vida, la administración de concentrado de protrombina puede considerarse.

El uso de Factor VIIa recombinante necesita mayor evaluación.

10- Pacientes en plan de intervención quirúrgica o ablación:

1. a) ¿Cuando suspender los NOACs? Para la discontinuación o el reinicio de los NOACs deben evaluarse las características del paciente (función renal, edad, medicación concomitante, antecedentes de sangrado) y factores quirúrgicos. Intervenciones sin riesgo de sangrado importante (procedimientos dentales o cirugía de cataratas o glaucoma) pueden realizarse con concentraciones mínimas de NOACs (ej: 12 a 24 hs luego de la última toma, si la toma dos o una vez por día), es más práctico realizar la intervención 18-24 hs luego de la última toma y reiniciar a las 6 hs posterior al procedimiento.

Para procedimientos con sangrado bajo, se recomienda la suspensión 24 hs previas en pacientes con función renal normal. Y para procedimientos con riesgo de sangrado mayor, se recomienda suspensión 48 hs previas.

Para el dabigatrán, la suspensión previa de la droga depende del grado de disfunción renal, tanto para intervenciones de alto o bajo riesgo.

No hay validación para guiar un procedimiento dependiento del valor de KPTT u otro test de coagulación.

1. b) ¿Cuando reiniciar los NOACs? para procedimientos con hemostasia completa, los NOACs pueden reiniciarse a las 6-8 hs post procedimiento.

Sin embargo, para la mayoría de las intervenciones, reiniciar la dosis completa de anticoagulante a las 48-72 hs puede conllevar un riesgo de sangrado que excede el de embolia.

En procedimientos que requieren inmovilización, puede considerarse apropiado iniciar con dosis bajas o intermedias de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular 6-8 hs posterior a la cirugía, y el reinicio de los NOACs pueden diferirse 48 – 72 hs posteriores.

1. c) Procedimiento de ablación de FA. No existen datos publicados sobre el uso de inhibidores del factor Xa en pacientes sometidos a ablación de FA. Hay datos emergentes con el uso de dabigatrán.

11- Paciente sometido a intervención quirúrgica de emergencia:

Los NOACs deben ser discontinuados y debe diferirse la intervención hasta las 12 o idealmente 24 hs de la última dosis. Pueden evaluarse con tests de coagulación, pero éstas estrategias no han sido evaluadas previamente y no se recomiendan de rutina.

14- Pacientes con hemorragia intracerebral o accidente cerebrovascular (ACV) isquémico bajo tratamiento con NOACs:

1. a) Fase aguda: En pacientes con sangrado intracerebral que compromete la vida, la anticoagulación debe revertirse, por analogía de pacientes bajo tratamiento con warfarina, pero los métodos para su reversión (ver punto 9) requieren ser evaluadas en ensayos clínicos.

Para el ACV isquémico, trombolíticos no deben administrarse hasta pasadas las 48 hs luego de la última dosis de NOACs (4 vidas medias), ésta recomendación es arbitraria y no ha sido evaluada.

En caso de desconocerse el momento de la última dosis de NOACs, se puede evaluar la prolongación del KPTT (para dabigatran) o tiempo de protrombina (para inhibitores del FXa) indica que el paciente se encuentra anticoagulado y la trombolisis no debe administrarse.

1. b) Manejo posterior a la fase aguda: en la hemorragia intracerebral, la anticoagulación está contraindicada hasta que la causa se revierta. Los NOACs pueden reiniciarse 10-14 días posterior a la hemorragia, si el riesgo cardioembólico es alto y el riesgo de una nueva hemorragia es bajo, aunque los mismos factores de riesgo para embolia, lo son para el sangrado.

Luego de un ACV isquémico, el momento de la continuación de los NOACs depende del tamaño del infarto.

– 1 día: Cuando se trata de un accidente isquémico transitorio

– 3 días: ACV pequeño sin secuela

– 6 días: ACV moderado

– 2 o 3 semanas: ACV grande o todo el territorio de la arteria comprometida.

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