Estratificación de riesgo en estenosis aórtica severa con fracción de eyección conservada utilizando la velocidad pico del Jet aórtico

Estratificación de riesgo en estenosis aórtica severa con fracción de eyección conservada utilizando la velocidad pico del Jet aórtico

En este estudio los autores plantean la controversia sobre el punto de corte para considerar operar pacientes con estenosis aórtica severa asintomática entre las guías americana (> 5 m/seg) y europeas (> 5,5 m/seg). Los autores tomaron en forma retrospectiva los pacientes con estenosis aórtica severa y los dividieron en 4 grupos de velocidades (4

En este estudio los autores plantean la controversia sobre el punto de corte para considerar operar pacientes con estenosis aórtica severa asintomática entre las guías americana (> 5 m/seg) y europeas (> 5,5 m/seg).

Los autores tomaron en forma retrospectiva los pacientes con estenosis aórtica severa y los dividieron en 4 grupos de velocidades (4 a 4.49 grupo I, 4.5 a 4.99 grupo II, 5 a 5.49 grupo III y  > 5,49 grupo IV) . Luego analizaron el subgrupo de asintomáticos incluyendo los oligo-sintomáticos.

El estudio muestró que la sobrevida (a 6 años) es menor cuanto mayor es la velocidad máxima, existiendo una diferencia significativa entre los que tenían más o menos de 5 m/s (sobrevida a 6 años  < 5 m/s 83 %, > 5 m/s 67 %).

Cuando analizan el subgrupo de asintomáticos o mínimamente sintomáticos (558 p), nuevamente el punto de corte esta en los e 5 m/s, no habiendo diferencia significativa entre los grupos I y II, o entre los grupos III y IV. En los grupos I y II tomados en conjunto la sobrevida a 5 años fue de 89 %, y para los grupos III y IV (> 5m/s), fue de 77 %.

Comentario:

Este estudio muestra, en forma clara, que los pacientes con mas de 5 m/s presentan peor pronóstico, y esto se cumple también en el grupo de los asintomáticos.

Los autores concluyen que el punto de corte americano (5 m/s) parece más razonable. Esto explica por qué un estudio francés se publica en una revista americana.

Por supuesto los autores hacen incapie en que en este subgrupo de pacientes, hay que tomar en consideración otros aspectos como puede ser el strain, y yo agregaría el BNP.  Además siempre hay que estar seguro de que el paciente es asintomático, y la manera de asegurarse es con una ergometría, aunque no todos estos pacientes la pueden realizar por problemas relacionado con la edad, por ejemplo artrosis.

Personalmente estoy en contra de operar pacientes asintomáticos. En primer término por un principio básico, que se ejemplifica en un dicho americano que no prueba nada pero dice mucho, “Si no está roto no lo arregles”. Esta frase es hermana de un principio básico de la medicina “Primum non nocere”. Y en este sentido hay que remarcar que la cirugía o el TAVI no son inocuos y conllevan riesgos. Como primera medida debemos tener una mortalidad en la cirugía de RVAO programada < 1 %. Después podría considerar operar asintomáticos.

Es importante recordar que la MS en la estenosis aórtica severa asintomática es < 1 %/año. El resto de los síntomás siempre dan aviso y nos da tiempo de actuar. Pero también es cierto que a mayor edad mayor mortalidad operatoria.

 

Referencias:

  • Yohann Bohbot, MD; Dan Rusinaru, MD, PhD; Quentin Delpierre, MD, et al. Risk Stratification of Severe Aortic Stenosis With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction Using Peak Aortic Jet Velocity. An Outcome Study Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10:e006760.
  • Patricia A. Pellikka, MD; Maurice E. Sarano, MD; Rick A. Nishimura Outcome of 622 Adults With Asymptomatic,Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged Follow-Up. 2005;111:3290-3295
  • Nishimura  R, Otto  CM, Bonow  RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521–643
  • Devang N. Patel, Steven R. Bailey. Role of BNP in patients with severe asymptomatic aortic stenosis. European Heart Journal (2004) 25, 1972–1973

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